FEDERACIÓN PANAMERICANA DE PROFESIONALES DE ENFERMERÍA

Este apartado ofrece una perspectiva general de los abusos contra los derechos humanos con los que probablemente se encuentren algunos miembros del personal de enfermería en su trabajo, y señala las normas y los principios que deberán guiarlos en su respuesta a dichos abusos.

4.1 La tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes

La tortura y otros tratos crueles, inhumanos o degradantes (malos tratos) constituyen motivos de preocupación para Amnistía Internacional desde hace mucho tiempo.(76) Desde el comienzo de su primera campaña contra la tortura a principios de la década de 1970, la organización ha sido muy consciente del papel desempeñado por los profesionales de la salud en la preparación, la vigilancia o el seguimiento de actos de tortura y malos tratos. A consecuencia de los informes sobre participación médica en actos de tortura durante los años setenta, el personal médico, psiquiátrico y de enfermería adoptó declaraciones de repulsa contra tal conducta carente de ética.(77) Sin embargo, continuaron recibiéndose informes sobre la participación de profesionales de la salud en actos de tortura.(78)

La tortura y los malos tratos están prohibidos expresamente por el derecho internacional de los derechos humanos y por el derecho internacional humanitario. Esta prohibición absoluta es una norma del derecho internacional consuetudinario, vinculante para todos los Estados. Los actos individuales de tortura o malos tratos son delitos proscritos por el derecho internacional; en circunstancias específicas, constituyen crímenes de guerra, crímenes de lesa humanidad o actos de genocidio. Los actos de tortura o malos tratos también están expresamente prohibidos por muchas constituciones y legislaciones nacionales.

La Convención contra la Tortura y Otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes (en adelante, Convención de la ONU contra la Tortura) obliga explícitamente a los Estados Partes a castigar los actos de tortura, así como los intentos de cometerlos y la complicidad o participación en ellos. Sin embargo, la obligación establecida por el derecho internacional de llevar a los torturadores ante la justicia incumbe a todos los Estados, independientemente de que sean o no Estados Partes en la Convención.(79) Los actos de tortura o malos tratos también están prohibidos por el derecho internacional en los casos en los que constituyen crímenes de guerra o crímenes de lesa humanidad.(80)

El artículo 1 de la Convención de la ONU contra la Tortura define el término «tortura» del siguiente modo:
 

[T]odo acto por el cual se inflija intencionadamente a una persona dolores o sufrimientos graves, ya sean físicos o mentales, con el fin de obtener de ella o de un tercero información o una confesión, de castigarla por un acto que haya cometido, o se sospeche que ha cometido, [...] o por cualquier razón basada en cualquier tipo de discriminación, cuando dichos dolores o sufrimientos sean infligidos por un funcionario público u otra persona en el ejercicio de funciones públicas, a instigación suya, o con su consentimiento o aquiescencia.(81)

La jurisprudencia de los tribunales internacionales, de los tribunales regionales de derechos humanos, de los mecanismos de los órganos de vigilancia de los tratados de la ONU y regionales, y de los expertos independientes ha puesto de manifiesto que está generalmente aceptado que el concepto de tortura y malos tratos atañe a las condiciones de reclusión, a los métodos de interrogatorio, al efecto de las desapariciones forzadas en las personas «desaparecidas» y en sus familiares, al impacto de las demoliciones de viviendas en las familias que se quedan sin hogar, a las detenciones administrativas y a otros aspectos. El elemento del «consentimiento o aquiescencia» oficial que figura en la definición de la tortura se entiende en el sentido de que los actos perpetrados por agentes no estatales pueden considerarse tortura o malos tratos cuando el Estado no ha ejercido la diligencia debida para evitarlos. Además, el derecho internacional humanitario y el derecho internacional penal no sólo prohíben los actos de tortura y malos tratos cometidos por las fuerzas gubernamentales, sino también los perpetrados por los miembros de grupos armados.

A pesar de la prohibición absoluta de estos abusos, Amnistía Internacional ha calculado que, en 2004, las fuerzas de seguridad, la policía u otras autoridades estatales perpetraron actos de tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes en 104 países.(82) En algunos, los grupos armados de oposición también infligieron tortura o malos tratos a personas recluidas durante el mismo año.(83) La «guerra contra el terror» encabezada por Estados Unidos como respuesta a los atentados perpetrados en Nueva York y Washington, DC, el 11 de septiembre de 2001 ha dado lugar al uso de la tortura o los malos tratos contra detenidos acusados de apoyar, preparar o cometer actos de terrorismo.(84)

Los Principios de Ética Médica de la ONU disponen que:
 

Constituye una violación patente de la ética médica, así como un delito con arreglo a los instrumentos internacionales aplicables, la participación activa o pasiva del personal de salud, en particular de los médicos, en actos que constituyan participación o complicidad en torturas u otros tratos crueles, inhumanos o degradantes, incitación a ello o intento de cometerlos.(85)

Puede ocurrir que el personal de enfermería sea requerido para cumplir determinadas funciones de asistencia a los autores de tortura y otros malos tratos, en contravención de las normas éticas básicas. La declaración de posición del CIE sobre la tortura, la pena de muerte y la participación de la enfermera en las ejecuciones afirma que la responsabilidad primordial del personal de enfermería es atender a las personas que están bajo su supervisión.(86) Asimismo establece que el personal de enfermería «no participará voluntariamente en ningún acto deliberado causante de sufrimiento físico o mental». La declaración también insta a las asociaciones de enfermería nacionales a proporcionar mecanismos de apoyo a enfermeras y enfermeros que se encuentren en situaciones difíciles.

En ocasiones, el personal de enfermería presencia conductas carentes de ética que infringen las normas de derechos humanos y los códigos deontológicos internacionales, como las mutilaciones punitivas y los castigos corporales judiciales. El algunos países, el personal médico se ha visto implicado en la certificación de la conformidad del estado de salud de las personas para recibir tortura o en el encubrimiento de la tortura mediante la falsificación de certificados.(87) Es posible que se haya coaccionado o persuadido a personal de enfermería para que colabore en tales encubrimientos, si bien no se dispone de datos sobre tales violaciones de la ética por parte de enfermeras o enfermeros.

Algunos analistas han llamado la atención sobre las dificultades que pueden surgir cuando los profesionales tienen lealtades o deberes tanto hacia el empleador como hacia el paciente. Este conflicto de lealtades puede convertirse en un problema grave cuando una de las partes ante las que debe responder el profesional es un Estado con un historial deficiente en materia de derechos humanos.(88)

IrakIrakabusos en Abu Ghraib: Personal de atención a la salud y abusos en Abu Ghraib

Los profesionales sanitarios encargados de la salud física y mental de las personas detenidas que han sido torturadas son los perros que no ladraron.(89)

Informes que han salido a la luz sobre la prisión de Abu Ghraib en Irak y la base naval de la bahía de Guantánamo en Cuba indican que la tortura y los malos tratos sistemáticos a detenidos forman parte de la «guerra contra el terror» dirigida por Estados Unidos. El Informe Taguba (Taguba Report: On Treatment of Abu Ghraib prisoners in Iraq), investigación militar, reveló que el personal médico sabía que se cometían abusos dentro de la prisión.(90) Diversos analistas han manifestado que el personal médico militar que trabajaba en Abu Ghraib era cómplice de abuso por no proporcionar atención médica suficiente y por colaborar en el diseño y la aplicación de métodos de interrogatorio psíquica y físicamente coercitivos. Hubo casos aislados de personal médico que cometió abusos directamente contra los reclusos. Un informe, que cita testimonios de dos detenidos, señala cómo un médico permitió que un guardia sin formación médica cosiera las heridas de un preso provocadas por una paliza.(91) Si bien no se tiene constancia de que hubiera personal de enfermería implicado en los abusos, varios analistas han señalado que algunos enfermeros o enfermeras debían de estar al corriente de la comisión de tratos crueles, inhumanos o degradantes tolerados por médicos, pero que guardaron silencio.
 

4.1.1 Respuesta a la tortura

Es hora de que las facultades de enfermería y medicina, el cuerpo de enfermería y medicina militar, el personal [del departamento de urgencias], y otros empiecen a ladrar, alto y claro, a la oscuridad.(92)

Si bien algunas enfermeras y enfermeros trabajan directamente con víctimas de tortura y malos tratos dispensando cuidados, la respuesta a la tortura y a los malos tratos también implica el rechazo rotundo a participar en actos de tortura o malos tratos o a contribuir a ellos de cualquier modo, por muy indirecto que sea. Asimismo, la respuesta a la tortura y a los malos tratos debe incluir acciones de protesta, defensa y captación de apoyos dirigidas a los gobiernos. Funcionan en todo el mundo numerosas redes de profesionales de la salud destinadas a combatir la tortura y los tratos crueles, inhumanos o degradantes mediante campañas en la esfera política.(93) Muchas organizaciones de enfermería nacionales e internacionales han alzado la voz para condenar la tortura. La función de la enfermera en la salvaguardia de los derechos humanos, declaración adoptada por el CIE en 1983, señala que las enfermeras y enfermeros tienen responsabilidad a título individual, pero probablemente sean más eficaces si abordan las cuestiones de derechos humanos de manera conjunta.(94)

El tratamiento y cuidado de supervivientes de tortura y malos tratos constituye otra respuesta a la tortura en la práctica. El personal de salud puede encontrar los efectos de la tortura o los malos tratos en su ejercicio clínico diario. Actualmente existe abundante literatura sobre los efectos de la tortura, las necesidades de los pacientes que han sido torturados y la prestación de servicios a estas personas.(95) Es posible que tales pacientes se dirijan directamente a centros especializados en el tratamiento a víctimas de tortura o traumas similares, pero también pueden presentarse en lugares de atención primaria, hospitales o clínicas especializadas.(96)

Sin embargo, los avances realizados en el análisis y el tratamiento de las secuelas de la tortura y los malos tratos en la salud no se han visto respaldados por un compromiso eficaz del personal sanitario para prevenir y exponer los actos de tortura en los entornos en los que es más probable que se produzcan: los lugares de reclusión.(97)

El CIE ha señalado que el personal de enfermería es a menudo uno de los primeros en detectar los malos tratos y el sufrimiento de las personas recluidas. La declaración de posición del Consejo sobre La función de la enfermera en los cuidados a los prisioneros y detenidos afirma que: «Las enfermeras que tengan conocimiento de malos tratos a detenidos y prisioneros deben actuar de manera adecuada para preservar los derechos de éstos».(98)
En 2004, la revista médica The Lancet instó al personal sanitario de las fuerzas armadas a «romper el silencio» y, a los miembros, mucho más numerosos, de la comunidad médica no militar, a «unirse en apoyo de sus compañeros y compañeras para condenar la tortura y las prácticas inhumanas y degradantes contra personas detenidas».(99) En 2005, diversas publicaciones de medicina y enfermería manifestaron más motivos de preocupación sobre el papel de los profesionales de la salud.(100) Amnistía Internacional lleva mucho tiempo exhortando al personal sanitario a que alce la voz en contra de la tortura y contribuya a erradicar esta práctica.(101)

4.2 Violencia contra las mujeres

Las proporciones de la violencia contra las mujeres son un escándalo de derechos humanos. El Consejo de Europa ha afirmado que la violencia en el ámbito familiar es la principal causa de muerte y discapacidad de mujeres de entre 16 y 44 años en la región y que provoca más muertes y mala salud que el cáncer o los accidentes de tráfico.(102) En otras regiones también se observan altos niveles de violencia contra las mujeres.

Tales abusos resultan de leyes y prácticas discriminatorias, así como de papeles represivos asignados en razón del género. Mientras que algunos Estados han hecho gala de buena disposición para solucionar estos problemas, otros se han mostrado reticentes o han sido incapaces de abordarlos. Los abusos por motivos de género sufridos por mujeres y niñas en todo el mundo abarcan desde prácticas tradicionales nocivas como la mutilación genital o las pruebas de virginidad hasta la violencia punitiva o disciplinaria como los homicidios por motivos de «honor» (véase el apartado 4.2.4, «Prácticas nocivas»).

En el trabajo con supervivientes de la violencia, los profesionales de la enfermería aportan sus propias experiencias y opiniones. Según un estudio sobre personal de enfermería de atención primaria en SudáfricaSudáfricapersonal de enfermería, valores culturales y violencia, las enfermeras y enfermeros aceptaban la violencia de género como una realidad cultural.(103) Las autoras de este estudio defendían la necesidad de examinar el papel que desempeña el personal de enfermería –como profesionales de la salud y como miembros de la comunidad– antes de elaborar programas de formación sobre el tratamiento de la violencia.
Si se desea que los profesionales de la salud reúnan las habilidades necesarias para combatir la violencia contra las mujeres, será necesario que reciban formación continua. Los gobiernos y los responsables de la elaboración de políticas en materia de salud deben garantizar que todo el personal sanitario reciba una capacitación sobre la violencia contra las mujeres respetuosa con las cuestiones de género.(104) A la formación del personal de salud deberán sumarse programas de concienciación de la opinión pública para asegurar que la violencia contra las mujeres es ampliamente percibida como inaceptable.

4.2.1 Violencia y salud reproductiva

La violencia contra las mujeres a menudo daña o pone en peligro su salud reproductiva. En algunos casos, la identidad sexual o la capacidad reproductiva de las mujeres son un blanco de la violencia de género. En el Reino UnidoReino Unidoviolencia en el ámbito familiar, el 25 por ciento de las mujeres que sufren violencia en el ámbito familiar son agredidas por primera vez durante el embarazo.(105) Por ello, es probable que el personal de enfermería y otros responsables de atención a la salud observen indicios de tales abusos en el ejercicio de su profesión.

4.2.1.1 Violación y otros tipos de violencia sexual

Las definiciones de lo que constituye violación difieren según la jurisdicción. Por lo general, se han referido a la penetración vaginal de una mujer o niña por un varón sin que medie consentimiento. En algunos Estados, esta noción está evolucionando para reflejar el hecho de que la violación no siempre implica violencia física, sino que también puede entrañar otras formas de coacción como el abuso de poder, la opresión psicológica, el aprovechamiento de un entorno coercitivo, u otros factores que provocan la incapacidad de la víctima de dar su libre consentimiento. Asimismo, se está ampliando la interpretación de la naturaleza de la penetración sexual, la función de los actos en los que no hay penetración y la inclusión de los hombres como posibles víctimas de violación.(106) El Estatuto de Roma de la Corte Penal InternacionalCorte Penal Internacional prohíbe la violación y otras formas de violencia sexual y las considera actos constitutivos de crímenes de lesa humanidad y crímenes de guerra, que están tipificados como delitos por el derecho internacional. (107) Otros actos que pueden constituir crímenes de lesa humanidad o crímenes de guerra son, entre otros, la esclavitud sexual, la prostitución forzada, la esterilización forzada, otras formas graves de violencia sexual, y la tortura u otros actos inhumanos que causen deliberadamente grandes sufrimientos o daños graves contra la integridad física o contra la salud física o mental.
La violación y la violencia sexual no se limitan a las situaciones que abarca el Estatuto de Roma y en las que constituyen delitos tipificados por el derecho internacional. Estos actos también son cometidos en otros contextos, por funcionarios u otros agentes del Estado, por miembros de grupos armados o por otros agentes no estatales o particulares. Los responsables de la elaboración de políticas de salud deben garantizar que la prestación de servicios incluya anticoncepción de emergencia, control y tratamiento de infecciones de transmisión sexual, recopilación de pruebas médico-forenses y remisión a cuidados o asesoramiento de especialistas. Conviene que los profesionales de la enfermería actúen de enlace con el personal de asuntos sociales y la asistencia jurídica para realizar el seguimiento de los casos. Asimismo, podrán fomentar un enfoque preventivo de la violencia contra las mujeres mediante el trabajo coordinado con colaboradores y comunidades locales. En un plano más amplio, se proponen iniciativas en las que el personal de enfermería fomente y ayude a realizar más investigación sobre los orígenes y los efectos de la violencia contra las mujeres y las respuestas a este problema, de modo que se proporcione información para la elaboración de políticas, las reformas legislativas y el desarrollo de la atención a la salud. En NicaraguaNicaraguael personal de enfermería recaba datos forenses, asociaciones comunitarias de mujeres han designado y formado a personal médico y de enfermería para que recabe datos forenses tras la comisión de abusos.(108)

 

Las mujeres que están expuestas a la violencia sexual corren el riesgo de sufrir graves daños además del trauma psicológico y de los síntomas asociados. Entre ellos se encuentran las lesiones físicas, las infecciones de transmisión sexual y los embarazos. La infección de transmisión sexual más grave es el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), y cada vez hay una mayor conciencia de que la profilaxis post-exposición –la administración de medicamentos antirretrovirales tras una posible exposición al virus– puede desempeñar una función primordial en la prevención de la infección en entornos de alto riesgo. Estas medidas son pertinentes cuando se sabe o se sospecha que el perpetrador es seropositivo o cuando hay una elevada prevalencia de VIH en la comunidad.(110)

4.2.1.2 Embarazo por violación

La gestión cotidiana del embarazo es una tarea habitual para algunas enfermeras y enfermeros y central para el personal de partería. En la mayoría de las mujeres, el embarazo es una experiencia normal y, por lo general, deseada. Sin embargo, la violación y otras formas de violencia sexual se han utilizado como arma de guerra, como un modo de dominar a las fuerzas opositoras y, concretamente, de sojuzgar a las mujeres en tanto que reproductoras simbólicas de esas fuerzas.(111) En SudánSudánviolación en conflictos, Amnistía Internacional informó de la violación y el homicidio intencionado de mujeres embarazadas, consideradas por los perpetradores como portadoras de los hijos del «enemigo».(112) Dependiendo de las circunstancias, el embarazo forzado por violación puede constituir crimen de guerra, crimen de lesa humanidad o delito tipificado por el derecho internacional. Puede que las mujeres que se han quedado embarazadas a consecuencia de una violación intenten interrumpir el embarazo. Diversos organismos autorizados que interpretan los convenios de derechos humanos muestran cada vez más apoyo al aborto cuando es resultado de una violación y siempre que la interrupción del embarazo se produzca en unas condiciones seguras.(113) Asimismo, organizaciones internacionales de derechos humanos han realizado campañas para que los Estados eliminen las medidas punitivas contra mujeres que intentan o logran someterse a un aborto.(114) No parece haber un consenso sobre la interrupción del embarazo entre los profesionales de la enfermería, que en algunas jurisdicciones tienen la opción de negarse a participar en abortos.(115)

4.2.1.3 Esterilización forzada y otras medidas de control de la natalidad

En los cinco años transcurridos entre 1996 y 2000, más de 250.000 mujeres –en su mayoría, indigentes y procedentes de zonas rurales remotas– fueron sometidas a esterilización forzada sin un proceso de consentimiento adecuado durante la aplicación de una política de planificación familiar en Perú.Perúprograma de esterilización del gobierno(116) Aunque el programa nacional de planificación familiar establecía la obligación de informar exhaustivamente a las mujeres y permitirles elegir el método más conveniente, entre ellos, la esterilización, las metas y las cuotas de esterilización exigidas a los proveedores de los servicios tendían a socavar la política de elección.(117) En julio de 2002, el Ministerio de Salud peruano reveló que entre 1995 y 2001, 331.600 mujeres habían sido esterilizadas y 25.590 hombres se habían sometido a vasectomías en el marco de un programa de salud pública destinado a reducir la natalidad de las regiones más pobres del país. En su mayoría, eran indígenas procedentes de la sierra andina, el Amazonas y barrios marginales de los alrededores de Lima. El informe del Ministerio de Salud subrayaba que los participantes en el programa habían sido amenazados o sobornados con alimentos y que ninguno fue adecuadamente informado del procedimiento o de sus consecuencias.(118) El problema no radicó únicamente en que tales operaciones se llevaron a cabo mediante coerción, sino también en que muchas mujeres no recibieron los cuidados postoperatorios apropiados, por lo que sufrieron complicaciones de salud; algunas incluso murieron.(119) (Véase en el recuadro uno de los casos, que fue llevado a la Comisión Interamericana de Derechos Humanos.)
Perú: política de esterilización del gobierno
En 1995, Hilaria Supa Huamán, campesina indígena de Laguna Pampa, Perú, recibió intensas presiones de la enfermera del pueblo para que se sometiera a una ligadura de trompas. La enfermera trabajaba en el marco de la política gubernamental de planificación familiar vigente en aquella época. Hilaria relató que la enfermera le había dicho lo siguiente: «¿Quieres tener hijos como los cuyes [conejillos de indias]? Si no haces nada, tu esposo se va a molestar». Hilaria se sometió a la operación sin disponer de información detallada, pero le costó recuperarse de la intervención debido a la dureza de su trabajo.(120).
En 2003, la Comisión Interamericana de Derechos Humanos dirimió con el gobierno peruano el caso de una mujer indígena, María Mamérita Mestanza Chávez, que había muerto tras ser esterilizada contra su voluntad.(121) Perú admitió que el gobierno que a la sazón estaba en el poder había violado el derecho a la integridad personal, a la vida y a igual protección de la ley, así como la obligación de respetar los derechos sin discriminación alguna por motivos de sexo, origen social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición social, consagrados por la Convención Americana sobre Derechos Humanos (122) y otros tratados regionales e internacionales de derechos humanos.

Según informes, hubo casos en los que el propio personal de salud se sometió a intervenciones quirúrgicas para alcanzar las metas fijadas. Algunos analistas han observado que las acciones del gobierno peruano convirtieron a algunos responsables sanitarios, antes defensores de los derechos humanos, en «participantes en la violación sistemática de los derechos de las mujeres» a menudo sin ser plenamente conscientes.(123) Indican que toda solución al problema de la esterilización forzada debe tomar en consideración «las funciones y los derechos del personal de salud, así como de los pacientes». Parte de la «solución amistosa» del gobierno en el caso de María Mamérita Mestanza Chávez consistió en que las autoridades peruanas se comprometieron a reformar la legislación y las políticas públicas sobre salud reproductiva y planificación familiar.

En Eslovaquia también se esterilizó por la fuerza, al parecer, a mujeres romaníes Eslovaquiaesterilización no consentida durante el gobierno comunista y la década de los noventa.(124) Aunque el gobierno accedió a investigar las denuncias, Amnistía Internacional manifestó sus motivos de preocupación en 2003, dado que, pese a sus repetidos llamamientos, no se había emprendido una investigación independiente. Además, la organización expresó su inquietud por los informes sobre intimidación y hostigamiento persistente a víctimas, testigos y defensores o defensoras de los derechos humanos. La campaña continuó durante 2004 para asegurar que el gobierno eslovaco cumpliese las normas requeridas en la investigación de este asunto.(125)

Cuando las mujeres son sometidas a esterilización forzada o se les deniega la información necesaria para tomar una decisión con conocimiento de causa, es probable que el personal de enfermería participe en comportamientos faltos de ética y contrarios a las normas internacionales de derechos humanos, o que al menos se encuentren con dilemas éticos, a veces en circunstancias en las que puede que reciban presiones de sus superiores para participar en conductas claramente carentes de ética.(126)

En algunos países se obliga a mujeres a someterse a abortos no deseados, y es muy probable que el personal de enfermería participe en ellos, voluntariamente o bajo presión. En ChinaChinapolítica de planificación familiar continúan recibiéndose informes de violaciones graves de los derechos de mujeres y niñas originadas por la ejecución de la política de planificación familiar, que incluye abortos y esterilizaciones forzados. Estas prácticas ocurren desde hace mucho tiempo. Por ejemplo, Mao Hengfeng fue enviada a un campo de trabajo en abril de 2004 durante 18 meses para su «reeducación mediante el trabajo» por solicitar persistentemente a las autoridades un resarcimiento por haber sido obligada a abortar 15 años antes. En aquella época se había quedado embarazada y había violado la política de planificación familiar de China, que exige a las familias que no tengan más de un hijo o hija. Según informes, en el campo de trabajo la ataron, la suspendieron del techo y la golpearon brutalmente. Con anterioridad había estado recluida varias veces en unidades psiquiátricas, en las que la habían obligado a someterse innecesariamente a «terapias» de electrochoque.(127)

En marzo de 2005, funcionarios de planificación familiar de la ciudad de Linyi, provincia de Shandong, China, obligaron a abortar, según informes, a numerosas mujeres, entre ellas, a mujeres embarazadas que ya tenían dos hijos. Varias mujeres huyeron para evitar las operaciones, pero las autoridades tomaron a sus familiares como rehenes para obligarlas a regresar. Las autoridades centrales chinas afirmaron posteriormente que investigarían los informes de «prácticas ilegales» de Shandong. Algunos funcionarios de Linyi han sido destituidos, pero no parece que se hayan tomado más medidas contra ellos o contra otras personas que hubieran consentido esa política. Chen Guancheng, asesor jurídico local y autodidacta, fue sometido a una forma de arresto domiciliario por intentar demandar a funcionarios locales en relación con los abusos.(128)

4.2.2 Personal de enfermería y partería y violencia en el ámbito familiar

La violencia en el ámbito familiar es un problema mundial que representa unos elevados índices de morbilidad y mortalidad. La OMS ha revelado que cerca de un 70 por ciento de las mujeres asesinadas han sido muertas por su esposo o novio.(129) La violencia doméstica está enraizada en un complicado entramado económico, social y de género. En respuesta a la complejidad del problema, organizaciones internacionales y órganos profesionales de la salud han abogado por un enfoque integrado que relacione estrechamente la atención sanitaria y social con los derechos jurídicos.(130) Es probable que el personal de enfermería, al dispensar los cuidados a la salud, observe los efectos de la violencia doméstica en hospitales, en centros de salud comunitarios o en visitas a domicilios. Puesto que son un punto esencial de contacto entre el paciente, la comunidad y el sistema de salud y de seguridad social, el personal de enfermería desempeña un papel vital en el reconocimiento, el tratamiento y la prevención de la violencia en el ámbito familiar.

Las autoridades perciben a menudo la violencia en el ámbito familiarEstados Unidosviolencia en el ámbito familiar como un asunto privado y no la tratan como un delito. En muchos casos de violencia doméstica, las mujeres (principales víctimas de tales abusos) no desean que el personal de enfermería u otros profesionales de la salud informen a las autoridades. Se crea, por tanto, una tensión entre la obligación de la enfermera o el enfermero de espetar los deseos del paciente y su obligación de procurar y mantener el bienestar de éste.(131) En California, Estados Unidos, el personal sanitario está obligado por ley a informar de las lesiones por violencia doméstica a los organismos locales encargados de hacer cumplir la ley. Sin embargo, una encuesta realizada al personal médico de California ponía de manifiesto que, aunque la mayoría creía que la obligación de informar de los abusos podía ser beneficiosa, también consideraba que entrañaba un riesgo para la seguridad de las mujeres (por ejemplo, exponiéndolas a una reacción violenta de la pareja) y expresaban sus motivos de preocupación sobre la posibilidad de que dicha obligación violase los códigos de ética médica. La mayoría afirmó que no cumpliría la obligación de informar en el caso de que la paciente formulase objeciones.(132) La decisión de aplicar o no una política de detección de la violencia en el ámbito familiar cuenta con defensores y escépticos y todavía debe alcanzarse una posición definitiva dentro del sector. (133)

4.2.2.1 Veto conyugal al tratamiento

El personal de enfermería debe saber que la práctica del veto conyugal (el rechazo del esposo o novio al tratamiento médico o de enfermería ofrecido a su pareja, incluido el recurso a servicios de planificación familiar) constituye un acto por el que se niega el derecho de las mujeres a la privacidad, a la autonomía de la toma de decisiones y a no sufrir discriminación. La Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (CEDAW) obliga a los gobiernos a salvaguardar éstos y otros derechos de las mujeres. (134) La imposición de tal veto también constituye una violación del derecho de las mujeres a la igualdad de acceso a los servicios de atención sanitaria y es una forma de discriminación incompatible no sólo con la Convención, sino también con las disposiciones en materia del derecho a la salud del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC). Cuando el veto conyugal actúa como barrera a los servicios de planificación familiar (en el África subsahariana, por ejemplo) también representa una grave amenaza para la vida y la salud de las mujeres e incluso puede estar vinculado a la muerte de las mujeres en los casos en los que éstas no han podido acceder a atención médica urgente.(135) Todos los gobiernos tienen la obligación de tomar medidas para acabar con el veto conyugal al acceso a la atención sanitaria dondequiera que ocurra, y al personal de salud le corresponde convencer a las comunidades de la importancia del libre acceso de las mujeres a los servicios de salud.

4.2.3 Trata de personas y prostitución forzada

La trata de seres humanos ocurre por numerosas razones, todas ellas basadas en los beneficios que reporta trasladar a personas mediante engaño o coacción de un lugar a otro.(136) Según el Protocolo de Palermo, trata significa:
 

la captación, el transporte, el traslado, la acogida o la recepción de personas, recurriendo a la amenaza o al uso de la fuerza u otras formas de coacción, al rapto, al fraude, al engaño, al abuso de poder o de una situación de vulnerabilidad o a la concesión o recepción de pagos o beneficios para obtener el consentimiento de una persona que tenga autoridad sobre otra, con fines de explotación. Esa explotación incluirá, como mínimo, la explotación de la prostitución ajena u otras formas de explotación sexual, los trabajos o servicios forzados, la esclavitud o las prácticas análogas a la esclavitud, la servidumbre o la extracción de órganos. (137)

La trata de personas es un grave problema de derechos humanos que causa enormes daños a las víctimas. Según un informe de la OITOrganización Internacional del Trabajo y trata de personas,(138) un mínimo de 2.450.000 personas es víctima de trata en un momento dado. De esta cifra, alrededor de la mitad corresponde a la región de Asia y el Pacífico. Las mujeres y las niñas suman el 98 por ciento de las personas sometidas a explotación sexual comercial. Además del empleo de amenazas o de la fuerza asociadas a la trata, las mujeres corren un riesgo adicional de sufrir violencia sexual o de otro tipo a manos de los «dueños» o de los clientes, que pueden dejarles secuelas psicológicas y físicas.(139) Las mujeres y las niñas también están expuestas a las infecciones de transmisión sexual, como el VIH, y a embarazos no deseados.

Éste es un ámbito de creciente importancia en la labor del personal de enfermería en numerosas partes del mundo. Sin embargo, el trabajo con mujeres objeto de trata entraña algunos riesgos para las mujeres que intervienen. El documento Organización Mundial de la Saludentrevistas con mujeres objeto de trata WHO Ethical and Safety Recommendations in Interviewing Trafficked Women, publicado en 2003, señala que:
 

entrevistar a una mujer que ha sido objeto de trata suscita varias cuestiones éticas y dificultades de seguridad para la mujer, para otras personas cercanas a ella y para el entrevistador o entrevistadora. Poseer un sólido conocimiento de los peligros, las consideraciones éticas y los aspectos prácticos de la trata de personas contribuirá a reducir los riesgos y a aumentar la probabilidad de que la mujer entrevistada revele información relevante y precisa.(140)
 

La incierta condición jurídica de las mujeres objeto de trata que son, a la vez, víctimas de delitos y migrantes indocumentadas puede impedirles el acceso a la atención sanitaria. Es posible que las mujeres objeto de trata sean reticentes a hablar abiertamente con el personal de enfermería u otros profesionales de la salud por miedo, por ejemplo, a ser enjuiciada o expulsada.

Amnistía Internacional considera que, con arreglo a la Recomendación general Nº 19 del Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer (CEDAW), los Estados deben adoptar medidas con la diligencia debida para impedir, investigar, perseguir y castigar los actos de violencia contra las mujeres, hayan sido perpetrados por agentes estatales o por particulares, e independientemente de la condición de migrante de la víctima o de su ámbito de trabajo.(141) Sin embargo, la mayoría de los perpetradores no son llevados ante la justicia. En cambio, es posible que las víctimas sean consideradas infractoras y expulsadas, en ocasiones al lugar desde el cual fueron previamente trasladadas mediante trata. Para poner fin a estos abusos contra los derechos de las mujeres en el contexto de la trata y la explotación sexual es precisa una respuesta coordinada que incluya a diversos agentes. El personal de enfermería puede aportar su propia experiencia clínica a este debate y a la elaboración de políticas.

Para poner fin a la premura (de la que existe abundante documentación) con que los gobiernos expulsan a las mujeres objeto de trata, el Convenio del Consejo de Europa sobre la Lucha contra la Trata de Seres Humanos, en su artículo 13, insta a establecer un periodo de reflexión en los casos en que se determine que existe trata para permitir que «la persona afectada se recupere y escape a la influencia de los tratantes y/o tome una decisión informada sobre la posibilidad de cooperar con las autoridades competentes».(142) Amnistía Internacional exhorta a las autoridades a que garanticen que todas las mujeres y todos los menores objeto de trata detenidos por agentes encargados de hacer cumplir la ley reciban información completa sobre sus derechos y sobre cómo acceder a ellos, incluidos el derecho a asistencia letrada independiente y a un intérprete independiente e imparcial, así como a información sobre todas las opciones que pueden tomar.

4.2.4 Prácticas nocivas
 

4.2.4.1 Mutilación genital femenina

Se calcula que más de 130 millones de mujeres y niñas de todo el mundo han sido sometidas a la práctica de cortar o mutilar los genitales externos, antes conocida como circuncisión femenina y designada más ampliamente en la actualidad como mutilación genital femenina o corte genital femenino.(143) La mutilación genital femenina es una práctica tradicional que se realiza en muchas partes del mundo y para la que se han esgrimido diversas justificaciones culturales, religiosas y estéticas, todas las cuales están basadas en valores patriarcales.(144) Se practica en países de África oriental y occidental y en algunas poblaciones de la Península Arábiga, y se ha extendido a otras regiones debido a la inmigración.(145) Adopta diferentes formas: la extirpación parcial o total del clítoris (clitoridectomía), la extirpación total del clítoris y el corte de los labios menores (escisión), o la extracción de todos los genitales externos y sutura de los dos lados de los genitales dejando una pequeña abertura para el paso de la orina y de la menstruación (infibulación).

La mutilación genital femenina puede tener consecuencias nefastas para la salud de las mujeres y las niñas, entre ellas, hemorragia, infección, disfunción urinaria, shock y muerte. A largo plazo es posible que se presenten las siguientes complicaciones: infertilidad, así como micción, menstruación y relaciones sexuales dolorosas. Durante el parto, las mujeres corren riesgos de sufrir desgarros severos, hemorragia posparto, septicemia o incluso la muerte.(146) Cada vez son más las mujeres que huyen de esta práctica y solicitan asilo, aunque el número de casos en los que han tenido éxito continúa siendo muy reducido.(147) Sin embargo, debido al gradual aumento de la migración, esta cuestión requerirá cada vez más la atención del personal sanitario de regiones diferentes a aquéllas en las que la mutilación genital femenina es una práctica arraigada.(148)

Diversas organizaciones nacionales e internacionales han elaborado programas de formación destinados a personal de enfermería y partería con el fin de concienciar y capacitar a los profesionales de la salud para que combatan esta práctica. La OMS ha diseñado material didáctico especialmente para personal de enfermería y partería que trabaja en los lugares en los que este fenómeno está más extendido.(149)

A pesar de los efectos potencialmente devastadores de la mutilación genital femenina en la salud de niñas y mujeres, una crítica únicamente basada en la salud podría contribuir, sin pretenderlo, a ejercer presión para que esta práctica se regule y sea llevada a cabo en clínicas u hospitales por personal de salud cualificado.(150) Según un estudio publicado en 2001, el 70 por ciento de las niñas de la comunidad abagusii del oeste de Kenia sometidas al ritualKenia medicalización de la mutilación genital femenina afirmaron haber sido intervenidas por personal de enfermería o médico, mientras que quienes realizaron la mutilación genital a prácticamente todas sus madres eran curanderos o curanderas.(151) Numerosos organismos de este sector, entre ellos el CIE,(152) se han opuesto a las iniciativas encaminadas a «medicalizar» esta práctica en un intento de minimizar los efectos nocivos para la salud, alegando que la mutilación genital femenina en cualquiera de sus formas es un acto de violencia contra la mujer y un abuso contra los derechos humanos básicos.

El gobierno de Kenia ha intentado reducir el número de niñas que son sometidas a esta práctica. La Ley del Menor de 2001 prohibió la mutilación genital femenina de niñas menores de 17 años. Sin embargo, el conocimiento de las repercusiones jurídicas de la mutilación genital femenina no es generalizado, y la práctica sigue siendo habitual. Existen datos que sugieren que probablemente un enfoque en el ámbito de la comunidad sea más eficaz para cambiar la actitud ante este fenómeno.(153)

La Resolución 56/128 de la Asamblea General de la ONU de 30 de enero de 2002, sobre Prácticas tradicionales o consuetudinarias que afectan a la salud de la mujer y la niña, hace un llamamiento a los Estados Partes en la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer y en la Convención sobre los Derechos del Niño para que «[f]ormulen, aprueben y apliquen leyes, políticas, planes y programas nacionales que prohíban las prácticas tradicionales o consuetudinarias que afecten a la salud de la mujer y la niña […] y procesen a quienes las perpetúen». También insta a los Estados a que «[s]e ocupen concretamente de las prácticas tradicionales o consuetudinarias que afectan a la salud de la mujer y la niña en la formación del personal de salud y otro personal competente, prestando asimismo atención a la mayor vulnerabilidad de las mujeres y las niñas al VIH/SIDA y otras infecciones de transmisión sexual como consecuencia de tales prácticas».(154)

4.2.4.2 Pruebas de virginidad

En diversos países de ÁfricaSudáfricapruebas de virginidad, AsiaIndiapruebas de virginidad, Oriente Medio y esporádicamente en otros lugares se realizan las denominadas «pruebas de virginidad». (155) En algunas culturas que conceden extrema importancia a la virginidad de las mujeres antes del matrimonio, la familia del futuro esposo puede exigir garantías de que la mujer o niña en cuestión es virgen antes de que se celebre la boda. Cuando se decide realizar una prueba, se solicita normalmente a personal médico y de enfermería que examine los genitales femeninos externos para determinar si la mujer ha tenido o no actividad sexual.(156) En algunas zonas, como en partes del sur de África, las pruebas de virginidad corren a cargo de mujeres mayores cuya función es, al parecer, el fomento de la castidad femenina (o, dicho de otro modo, el control del comportamiento sexual de las mujeres jóvenes). Recientemente, esta práctica ha comenzado a defenderse en el sur de África como un medio de controlar la propagación del VIH/sida. Sin embargo, organizaciones del sur de África han expresado su preocupación de que esta práctica no aborda la responsabilidad masculina en la propagación del VIH/sida y es intrínsecamente discriminatoria. Parece descargar todo el peso de la responsabilidad y la culpa en las niñas y las mujeres jóvenes.(157)

En Turquía,Turquíapruebas de virginidad las pruebas de virginidad se prohibieron en 2002, tras el conato de suicidio de cinco colegialas a las que se había amenazado con un examen genital forzoso. Aunque las pruebas de virginidad son percibidas por las autoridades como una forma de violencia de género y están prohibidas por la legislación nacional, estudios recientes indican que, en Turquía, las mujeres son sometidas a exámenes regulares de personal médico forense tanto por motivos jurídicos como sociales.

En un estudio elaborado en 2003, investigadores turcos revelaron que más del 80 por ciento del personal de enfermería y partería entrevistado había afirmado estar presente en algún examen del himen realizado para determinar la virginidad de la paciente; poco más de la mitad de los participantes en el estudio señalaron que la virginidad era importante y más de la mitad desaprobaban las relaciones sexuales prematrimoniales.(158) Por otra parte, incluso tras la prohibición de esta práctica, un estudio realizado en un hospital de Estambul reveló que 208 mujeres se habían sometido «voluntariamente» a una prueba de virginidad por motivos sociales, lo cual sugiere que es vital cambiar las actitudes, además de las leyes, para erradicar esta práctica.(159)

La relatora especial de la ONU sobre la violencia contra la mujer ha expresado su preocupación por esta práctica, que «es degradante para la mujer y constituye una violación de sus derechos» a la dignidad y a la igualdad, y ha instado a los organismos gubernamentales a que no colaboren en ella.(160) Resulta difícil encontrar una razón médica de peso que justifique las pruebas de virginidad y, en principio, parecería ser que los profesionales que realizan o ayudan a realizar tales exámenes son cómplices de un comportamiento carente de ética y de un abuso contra los derechos humanos de las mujeres.

4.2.4.3 Delitos por motivos de «honor»

En casi todas las culturas se exige a las mujeres que asuman papeles estereotipados asignados en razón del género y códigos morales y de conducta discriminatorios. En algunos países o comunidades, el incumplimiento de esos códigos –con independencia de que sea por propia voluntad o no– puede castigarse severamente, incluso con la muerte, y suelen ser los familiares o el esposo o novio quienes lo infligen.(161) Estos castigos, infligidos según los perpetradores para conservar el «honor» de una familia o comunidad son, en realidad, delitos, a veces descritos como «delitos por motivos de honor». Otros castigos que constituyen «delitos por motivos de honor» consisten en azotar a una mujer, humillarla públicamente, causarle heridas físicas o expulsarla de la comunidad.

En algunos países es muy posible que el personal de enfermería se encuentre con los efectos de la violencia infligida contra una mujer que es considerada culpable de mancillar la reputación de su familia. Puede que haya sido violada, acusada de comportamiento sexual inapropiado, que haya rechazado los planes de boda de una familia, o que haya sido vista en compañía de un hombre no emparentado con ella. El acto de violencia tiene por objeto restaurar el «honor» de la familia. Cuando las supervivientes de estos actos violentos entran en contacto con el sistema de atención a la salud, surgen cuestiones relativas a la seguridad de la superviviente, del personal y de otros pacientes, así como el desafío que supone tratar a las mujeres traumatizadas.

4.2.4.4 Matrimonios precoces

Otra de las prácticas tradicionales nocivas para las mujeres con que se puede encontrar el personal de enfermería y partería en algunas partes del mundo es el matrimonio precoz, definido por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)UNICEFdefinición de matrimonio precoz como el matrimonio de niñas, niños o adolescentes menores de 18 años.(165) El matrimonio precoz puede dejar graves secuelas físicas y psíquicas, sobre todo si la niña es muy joven cuando contrae matrimonio o si se casa contra su voluntad. Dar a luz a una edad temprana puede provocar problemas de salud reproductiva, incluso la muerte de la madre, y aumenta las probabilidades de morbilidad para el bebé.(166)

4.2.4.5 Otras prácticas

Existen otras prácticas que afectan a la autonomía y al bienestar de las mujeres. Por ejemplo, la práctica del levirato, por la cual a la muerte de un hombre, su hermano u otro familiar «hereda» a la esposa, hace caso omiso del derecho de las mujeres a dar su consentimiento y las expone a riesgos de salud, especialmente en los entornos en los que la prevalencia de VIH es elevada.(167)

4.2.5 Respuesta de la medicina forense a los abusos: la función del personal de enfermería

La medicina forense es la aplicación de los conocimientos y la formación médicos al esclarecimiento de problemas jurídicos. Tiene un extenso recorrido histórico y ha contribuido enormemente al funcionamiento eficaz del Estado de derecho en muchos países. Asimismo, en épocas más recientes ha aportado pruebas en casos de derechos humanos y ha proporcionado un marco para la documentación de abusos contra los derechos humanos.(168) Sin embargo, es una especialidad de la medicina que adolece continuamente de escasez de recursos. En respuesta a este problema, la formación de personal de enfermería en procedimientos forenses ha generado un aumento de la capacidad forense, particularmente en el ámbito de la violencia sexual, incluida la violación.

La eficacia de los procesamientos en casos de violencia sexual depende de la precisión y la exhaustividad de las pruebas forenses. La recopilación de pruebas forenses en casos de violación puede verse frustrada por diversas razones, entre ellas, la reticencia de la víctima a someterse a un examen y a presentar cargos por miedo, desconfianza o dudas sobre la confidencialidad de las conclusiones. También puede resentirse por el deseo de las mujeres de evitar más estrés; por la falta de recursos médicos; o por el sentimiento de los profesionales médicos de que carecen de los conocimientos necesarios para realizar las pruebas. En el pasado decenio se ha desarrollado considerablemente la capacidad de la enfermería forense especializada, que ha hecho especial hincapié en el examen de agresiones sexuales.(169) Las evaluaciones preliminares de este trabajo señalan que estos programas de enfermería forense pueden ser eficaces.(170)

El personal de investigación en medicina forense ha desarrollado protocolos cada vez más rigurosos en un esfuerzo por aumentar la calidad de las pruebas. La OMS ha patrocinado la elaboración de un manual sobre la investigación y la documentación de la violencia sexual dirigido a personal médico y de enfermería y cuyo fin es reforzar la recopilación de pruebas.(171)

4.3. Personas detenidas y presas: la función del personal de enfermería y sus desafíos

Las normas de derechos humanos son aplicables tanto a las personas que están privadas de su libertad como a las que no lo están. Este aspecto se recoge de forma explícita en los principales tratados sobre derechos humanos, como la Carta Internacional de Derechos Humanos,(172) en las normas relacionadas con las prisiones, como las Reglas Mínimas de la ONU para el Tratamiento de los Reclusos(173) y el Conjunto de Principios para la Protección de Todas las Personas Sometidas a Cualquier Forma de Detención o Prisión,(174) así como en tratados regionales.

El personal de enfermería figura entre los profesionales de la salud que proporcionan asistencia médica a las personas encarceladas y detenidas, a veces en situaciones que parecen entrar en conflicto con su función asistencial.(175) Los profesionales de la enfermería deben proteger el derecho a la salud y la integridad física y mental de las personas detenidas y tratar de preservar su dignidad.

Como se ha hecho notar más atrás, La función de la enfermera en los cuidados a los prisioneros y detenidos, documento aprobado por el CIE en 1975 y revisado en 1998, subscribe los Convenios de Ginebra y la Declaración Universal de Derechos Humanos y condena los procedimientos de interrogatorios lesivos para la salud mental y física de las personas privadas de su libertad.

Los profesionales de la enfermería tienen también el deber de proteger a las personas contra los malos tratos y negarse a presenciar actos de tortura o participar en ellos. En el código del CIE se afirma además que el personal de enfermería que tenga conocimiento de malos tratos físicos o mentales a detenidos o prisioneros debe actuar de la manera adecuada, como poner el hecho en conocimiento de los organismos nacionales o internacionales apropiados. En él se rechaza también que se exija al personal de enfermería el desempeño de funciones de personal de seguridad, como por ejemplo, registros corporales realizados por motivos de seguridad. Sin embargo, persiste una incoherencia en lo que refiere a los registros corporales íntimos realizados por profesionales de la enfermería por razones no médicas. En el Reino UnidoReino Unidoregistros corporales íntimos, por ejemplo, los registros íntimos de orificios corporales que no sean la boca sólo puede efectuarlos en general personal médico o personal de enfermería diplomado con la autorización de un alto cargo de la policía. No se exige legalmente el consentimiento, aunque la Asociación Médica Británica lo recomienda en el caso de los médicos.(176) En cuanto a los registros corporales no íntimos, en virtud de la Ley de Salud Mental de 1983, un enfermero o una enfermera puede registrar a un detenido o a una detenida de su mismo sexo cuando haya motivos razonables para hacerlo y lo autorice el responsable médico.(177)

4.3.1 Prisiones

El entorno penitenciario puede dificultar la capacidad del personal de enfermería y partería para proporcionar asistencia. Las normas deontológicas y de derechos humanos obligan a los profesionales de la enfermería a:

· no tolerar tratos crueles y degradantes a las personas detenidas y presas ni participar en ellos y a no aceptar condiciones que incumplan gravemente las normas internacionales; en otras palabras: si un enfermero o una enfermera es testigo de malos tratos o de condiciones deficientes debe actuar de manera inmediata;
· procurar facilitar asistencia adecuada a las personas detenidas y presas en consonancia con las normas deontológicas;
· evitar violaciones de la confidencialidad, falta de consideración por el consentimiento informado y falta de respeto a la autonomía personal, actos que vulneran las normas deontológicas de los profesionales de la enfermería.(178)

Sin embargo, Amnistía Internacional ha observado las dificultades con que tropiezan algunos profesionales de la enfermería en la asistencia a los presos. En ningún lugar del mundo suele darse demasiada prioridad a los servicios de salud de las cárceles ni facilitarse la formación y el apoyo adecuados. Las personas que entran en la cárcel suelen tener unas condiciones de salud peores que la media de la población; en especial padecen un grado mayor de enfermedades mentales y suelen carecer de educación y de capacidad para relacionarse con los demás. El suministro de asistencia médica y la formación del personal penitenciario no suele estar al mismo nivel que en el resto de la sociedad. En Kenia, en la década de los noventaKenia personal de enfermería y prisiones, se exigió a los profesionales de la enfermería que facilitaran asistencia médica para la que no estaban preparados, y éstos se encontraban en una posición de debilidad para demandar una asistencia integral a los presos. Los profesionales de la salud que trabajaban en este entorno carecían también de orientación deontológica. En un informe de 1997, Amnistía Internacional recomendó al gobierno keniano que aumentara la amplitud y calidad de la formación ética de los profesionales de la salud con el fin de contribuir a combatir la tortura en las prisiones de Kenia.(179) Desde entonces, las asociaciones profesionales han adoptado una posición más enérgica y las organizaciones no gubernamentales han incluido el aspecto de la salud en sus actividades. En 2005, profesionales de la enfermería participaron en un taller organizado por la sección estadounidense de Physicians for Human RightsPhysicians for Human Rightstaller para profesionales de la enfermería para abogar por una ley global sobre enfermería y garantizar que ésta incluya una mención a los derechos humanos.(180)

La asistencia en materia de enfermería proporcionada por la administración penitenciaria debe ser al menos comparable con la disponible fuera de las cárceles.(181) En el principio 9 de los Principios Básicos para el Tratamiento de los Reclusos se afirma que «[los] reclusos tendrán acceso a los servicios de salud de que disponga el país, sin discriminación por su condición jurídica».(182) En situaciones en que los servicios médicos sean inadecuados, deben existir mecanismos para que el personal de enfermería pueda recomendar los cambios oportunos. Estas peticiones, formuladas en cumplimiento del deber de diligencia para con los presos, no deben poner en peligro la función de los profesionales de la enfermería en tanto que empleados del servicio penitenciario. Las asociaciones nacionales de enfermería deben proporcionar apoyo y asesoramiento confidencial al personal de enfermería de las cárceles.(183)

En algunos paísesEstados Unidosinmovilización de presas se encadena a las mujeres embarazadas durante el traslado a los centros de detención o dentro de las instalaciones médicas. En Estados Unidos, la Oficina Federal de Prisiones y 38 departamentos de prisiones pueden aplicar medios de inmovilización a mujeres embarazadas incluso durante los últimos tres meses de gestación.(184) Estos procedimientos plantean dilemas morales a las personas responsables de la salud de las mujeres embarazadas.

En septiembre de 2005, Samantha Luther, una reclusa de Wisconsin, fue trasladada –al parecer con esposas y grilletes en las piernas– a un hospital local y se le informó de que se le iba a provocar el parto. Tenía un retraso de dos semanas con respecto a la fecha estimada de parto. Según los informes, le quitaron las esposas, pero le dejaron puestos los grilletes, con una separación entre los tobillos de sólo medio metro. El médico le rompió el saco amniótico y la tuvo paseando varias horas por el vestíbulo del hospital. «Fue muy humillante», señaló Samantha Luther. Al no producirse el parto, se lo provocaron y, al parecer, le dejaron puestos los grilletes hasta justo antes de dar a luz. «Estuve con los grilletes hasta que el bebé estaba a punto de salir y entonces me los quitaron para que pudiera hacer fuerza... fue increíble», explicó.(185)

En septiembre de 2003, a Shawanna Nelson, una presa de Arkansas, le tuvieron encadenadas las piernas con unos grilletes durante las más de doce horas que duró el parto; sólo se los quitaron cuando estaba a punto de dar a luz, tras solicitarlo reiteradamente el personal de enfermería y médico.(186)

En enero de 2006, el Departamento de Prisiones de Wisconsin informó de que había dado instrucciones a su personal para que dejara de aplicar instrumentos de inmovilización a las presas embarazadas durante el trabajo de parto, el alumbramiento y el periodo de recuperación. La Asamblea Legislativa de California aprobó una ley que prohibía la aplicación de grilletes en estos casos. Las normas internacionales se oponen a este tipo de práctica. En la regla 33 de las Reglas Mínimas para el Tratamiento de los Reclusos se afirma:
 

Tampoco deberán emplearse cadenas y grillos como medios de coerción. Los demás medios de coerción sólo podrán ser utilizados en los siguientes casos:

a) Como medida de precaución contra una evasión durante un traslado [...];
b) Por razones médicas y a indicación del médico;

c) Por orden del director, si han fracasado los demás medios para dominar a un recluso, con objeto de impedir que se dañe a sí mismo o dañe a otros o produzca daños materiales.

[La aplicación de medios de coerción] no deberá prolongarse más allá del tiempo estrictamente necesario.(187)

En un informe autorizado sobre la ética de las obligaciones en materia de doble lealtad se ha recomendado lo siguiente:
 

Los profesionales de la salud no deben desempeñar sus obligaciones médicas en el caso de pacientes con grilletes o con los ojos vendados, dentro o fuera del medio penitenciario. La única excepción debe ser cuando se den unas circunstancias en las que, a juicio del profesional, se requiera alguna forma de inmovilización para la seguridad del individuo, del profesional de la salud o de otras personas y el tratamiento no pueda retrasarse hasta que el individuo deje de representar un peligro. En estas circunstancias, el profesional de la salud puede permitir la utilización del medio de inmovilización mínimo que sea necesario para garantizar la seguridad.(188)

4.3.2 Delincuentes con trastornos mentales

Muchos presos padecen problemas mentales. Algunos llegan a la cárcel debido en parte a trastornos mentales, otros sufren problemas no relacionados con sus comportamiento delictivo y otras personas, por último, empiezan a presentar síntomas de enfermedad mental dentro de la prisión. Esta circunstancia repercutirá en el personal de enfermería de las cárceles y en los profesionales de la enfermería que trabajan en centros médicos a los que se puede enviar a los reclusos. En un examen de la salud en las cárceles realizado por la ONU se hacía una relación de los principales problemas de salud en las prisiones, como uso indebido de sustancias, enfermedades mentales, enfermedades transmisibles y muertes bajo custodia.(189) Estudios efectuados en varios países han documentado los elevados índices de enfermedad mental que se registran entre los reclusos. En AustraliaAustraliapresos y trastornos mentales, por ejemplo, se estima que el 36 por ciento de las mujeres y el 34 por ciento de los hombres bajo custodia han sido ingresados en un hospital psiquiátrico antes de su actual periodo de reclusión.(190)

Un estudio realizado en 1997 por el Instituto Nacional de Estadística del Reino UnidoReino Unidopresos y trastornos mentales reveló que el 39 por ciento de los penados y el 62 por ciento de las penadas sufrían problemas como ansiedad, depresión y fobias.(191) Por el contrario, según el mismo estudio, entre la población en general, sólo el 12 por ciento de hombres y el 18 por ciento de mujeres padecían síntomas neuróticos en un grado significativo.(192) En una conferencia organizada en 2004 por el Prison Reform Trust del Reino Unido se indicó que entre las alternativas a la encarcelación de delincuentes con trastornos mentales podían figurar las siguientes: mecanismos de intervención temprana, servicios de asistencia médica accesibles y adecuados y mecanismos judiciales para enviar a los delincuentes gravemente enfermos o con tendencias suicidas a centros no penitenciarios.(193) Se recomendó también que se animara a los tribunales a utilizar medios de custodia alternativos para los autores de delitos leves y que se exigiera al sistema penitenciario que cumpliera las normas nacionales de asistencia médica. Se indicó también la conveniencia de que se creara un organismo independiente para vigilar la salud en las cárceles.

En las cárceles en las que las condiciones son especialmente duras o que parecen haber sido concebidas para quebrar la voluntad de los presos, el personal de asistencia médica puede enfrentarse a la disyuntiva de quedarse y cuidar a los reclusos, a riesgo de dar la impresión de que tolera un régimen de malos tratos, o de intentar abandonar la institución (algo que, en cualquier caso, puede resultar difícil en instituciones que se rigen por la disciplina militar).(194)

4.3.3 El personal de enfermería y las huelgas de hambre en las cárceles

Las huelgas de hambre pueden plantear dilemas morales a los familiares y simpatizantes de los huelguistas, al personal médico y a las organizaciones de derechos humanos y poner en peligro la salud de los huelguistas. Las huelgas de hambre prolongadas, incluidas las realizadas en el marco de una acción política muy amplia, pueden acarrear muertes o deterioros físicos y mentales persistentes. Son el reflejo de una acción por motivos políticos; tienen una dimensión ética y sanitaria; afectan a los valores morales de los huelguistas, de los encargados de cuidarlos y de los responsables políticos; y suponen un desafío para los simpatizantes de los huelguistas y para las organizaciones de la sociedad civil que trabajan en la promoción de los derechos humanos. Las normas éticas actuales, basadas en la autonomía del paciente, exigen al personal médico (y posiblemente a otras personas también) que respeten esta autonomía y que se abstengan de alimentarlo sin su consentimiento.(195) Sin embargo, algunos profesionales se niegan a consentir la posible muerte voluntaria de un paciente y se muestran favorables a que se alimente por la fuerza al huelguista. Algunos gobiernos exigen a los profesionales de la salud que alimenten por la fuerza a los presos en huelga de hambre, lo que suscita problemas respecto a las obligaciones derivadas de una doble lealtad. Las consideraciones morales adquieren cada vez más peso a medida que avanza la huelga de hambre, se vuelven más complejas las cuestiones relacionadas con el grado de competencia y los intereses óptimos del paciente y el ambiente político evoluciona.

AustraliaAustraliamenor de edad en huelga de hambre: Un enfermero de salud mental cuida a solicitante de asilo menor de edad y no acompañado durante su huelga de hambre
Numerosos profesionales de la salud han expresado su preocupación por la presencia de menores en centros de detención para solicitantes de asilo en Australia. En un informe presentado al Comité de Investigación sobre la Reclusión de Menores en Centros de Detención para Inmigrantes de la Comisión de Derechos Humanos e Igualdad de Oportunidades, Roshanak Vahdani, un enfermero de salud mental, dio a conocer el caso de un muchacho afgano de 16 años que se encontraba solo y detenido en un centro no revelado.
«Lo encontré muy angustiado y sumido en una crisis. Lloraba sin parar, afirmaba que estaba desesperado de la vida y me decía una y otra vez que quería matarse. Contó que se encontraba deprimido y nervioso desde hacía semanas. Su estado había empeorado en los últimos días. Desde que la Cruz Roja le había comunicado que no había podido encontrar a sus padres no pensaba más que en hacerse daño. Creía que habían muerto y, por tanto, no encontraba motivos para seguir viviendo. Mostraba los síntomas clásicos de una depresión grave, como decaimiento, ideas suicidas, trastornos del sueño y del apetito (estaba en huelga de hambre desde hacía algunos días) y una intensa agitación y ansiedad. No quería que se lo dijera a las autoridades, pues temía que lo castigaran y lo pusieran bajo "alerta de suicido" [...] Al final llegamos a un acuerdo y convinimos en que él no se haría daño y que yo le telefonearía todos los días con regularidad para ver cómo estaba. Se siente algo mejor desde que lo llamo por teléfono, pero creo que sigue muy deprimido y traumatizado.»(196)

Se ha observado que los solicitantes de asilo detenidos empiezan a recurrir cada vez más a esta forma de protesta.(197) La asistencia a los solicitantes de asilo que se encuentran detenidos y en huelga de hambre puede plantear dificultades al personal de enfermería debido a barreras potenciales como el idioma, las diferentes pautas culturales y una persecución previa por parte de las autoridades. Todos estos factores pueden poner en peligro la capacidad de un profesional de la enfermería para granjearse la confianza del huelguista y proporcionarle una asistencia efectiva. La compleja naturaleza política del acto y la situación jurídica del huelguista pueden complicar aún más la situación(198) y originar conflictos de doble lealtad.(199)

La cuestión de las huelgas de hambre y de la alimentación forzada se suscitó también en la base naval de Guantánamo, CubaEstados Unidoshuelgas de hambre en Guantánamo, donde las autoridades estadounidenses han recluido a centenares de personas, en la mayoría de los casos sin cargos ni juicio. Algunas de ellas llevan detenidas desde enero de 2002. En 2005 se recibieron informes según los cuales los reclusos se negaban a comer en protesta por la falta de un proceso debido y los malos tratos que decían recibir. Se los alimentó de forma artificial a pesar de que habían indicado que no querían comer. Amnistía Internacional recibió informes dignos de crédito según los cuales la alimentación se proporcionaba de forma violenta y de un modo que equivalía a tratos crueles, inhumanos o degradantes.(200) Muchos médicos han mostrado su preocupación porque, al facilitarla, el personal médico de la base naval ha podido infringir la deontología médica.(201) En Guantánamo trabajan también profesionales de la enfermería, pero Amnistía Internacional no dispone de información sobre el papel que han desempeñado en la neutralización de las huelgas de hambre.

4.3.4 Castigos corporales

Las estadísticas de Amnistía Internacional indican que entre 1997 y mediados de 2000 se llevaron a cabo amputaciones judiciales al menos en siete países y flagelaciones de la misma índole al menos en quince.(202) Este tipo de castigos se siguen aplicando contraviniendo las normas de derechos humanos, entre ellas la Convención de la ONU contra la Tortura. Los órganos de vigilancia de los tratados de derechos humanos de la ONU –el Comité de Derechos Humanos y el Comité contra la Tortura– han llegado a la conclusión de que los castigos corporales, como las amputaciones y las flagelaciones, son incompatibles con la Convención contra la Tortura. El Comité de los Derechos del Niño ha llegado también a la conclusión de que son incompatibles con la Convención de la ONU sobre los Derechos del Niño.(203) En algunos países, sobre todo ex colonias británicas y Estados que aplican la ley islámica (shari’a), se exige en ocasiones a los profesionales de la salud que supervisen este tipo de castigos o tratos crueles, inhumanos o degradantes. En un número mayor de países, se castiga a los presos reduciéndoles los alimentos, recluyéndolos en régimen de aislamiento o imponiéndoles trabajos forzados. En ocasiones se exige a los profesionales de la enfermería que participen en algunos aspectos de estos castigos o en su vigilancia.

En la declaración de posición del CIE sobre la tortura, la pena de muerte y la participación del personal de enfermería en las ejecuciones, adoptada en 1973 y confirmada en 1989, se afirma que la principal responsabilidad de los profesionales de la enfermería es hacia las personas que requieren su asistencia y que tienen el deber de facilitar el mayor grado de asistencia posible a las víctimas de tratos crueles, inhumanos o degradantes. Se afirma también que los profesionales de la enfermería no participarán de forma voluntaria en ningún acto deliberado causante de sufrimientos físicos o mentales y que todo acto de esta naturaleza constituiría una violación del código ético de la profesión.(204)

4.3.5 Pena de muerte

Al igual que al personal médico, es probable que al personal de enfermería se le pida que proporcione con regularidad asistencia a personas condenadas a muerte. Aunque los presos tienen el derecho humano a recibir asistencia médica en tales circunstancias, la naturaleza de la pena capital y del lugar donde están los condenados a muerte plantea graves problemas morales a las personas que prestan asistencia. Amnistía Internacional considera la pena de muerte como el máximo castigo cruel, inhumano o degradante: es irrevocable, se puede infligir a personas inocentes y vulnera el derecho a la vida. El CIE ha calificado la pena de muerte de «forma última de inhumanidad».(205)

En la siguiente descripción de un profesional de la enfermería de Estados Unidos se evidencia cómo la participación de un profesional de la enfermería en una ejecución constituye un remedo de acto de asistencia médica.
 

El día de la ejecución, el enfermero se vistió como si fuera a intervenir en una operación: camisa, mascarilla, gorro, bata y guantes estériles. Explicó al preso exactamente lo que iba suceder. Colocó dos IV [sondas intravenosas] y las sujetó con cinta adhesiva.(206)

Luego procedió a colocar la jeringa en uno de los extremos de las sondas y otra persona empezó a inyectar el tiopental sódico.

En países donde se impone la pena de muerte, el personal de enfermería ha cuestionado la intervención de los profesionales de la salud. En Estados UnidosEstados Unidosposición de la AEA sobre enfermería y ejecuciones, la Asociación Estadounidense de Enfermería se opone a la participación de los profesionales de la enfermería en la pena de muerte, alegando que vulnera las tradiciones éticas y los objetivos fundamentales de la profesión.(207) Otros analistas se han hecho eco de esta opinión.(208) Otros van más lejos y refuerzan la posición del CIE afirmando que los profesionales de la enfermería deben solicitar la abolición de la pena de muerte. En un tema plagado de informaciones erróneas y de malas interpretaciones, cada profesional y asociación de enfermería pueden «introducir la luz de la verdad en el debate sobre la pena de muerte", en palabras de un profesional de la enfermería.(209)

Estados UnidosEstados Unidospapel del personal de enfermería en ejecuciones: El papel del personal de enfermería en las ejecuciones
En una carta enviada por un abogado a las autoridades del estado de Georgia (Estados Unidos), en la que solicitaba un examen de la participación del personal medico en las ejecuciones, se hacía notar la intervención de los profesionales de la enfermería en el desarrollo de una ejecución: «En la cámara de ejecución, unos profesionales de la enfermería insertan dos sondas intravenosas periféricas en el cuerpo de la persona condenada» con el fin de facilitar la ejecución. En la carta se señala que, sin embargo, «[a] menudo las sondas no se pueden colocar como estaba previsto. En un caso […] el personal de enfermería no pudio insertar una sonda intravenosa después de pinchar [al preso] en una mano, en un brazo, en una ingle, en una pierna y en un pie durante 39 minutos».(210) Tuvo que llamarse a un médico para que la colocara. La política de la Asociación Estadounidense de Enfermería sobre el personal de enfermería y la pena capital deja bien claro que este tipo de intervención es incompatible con la ética de la profesión.(211)

Las organizaciones de derechos humanos han criticado la participación de profesionales de la salud en las ejecuciones.(212) En una declaración adoptada por primera vez en 1981, Amnistía Internacional insta al personal de la salud a que no participe en las ejecuciones y pide a las asociaciones profesionales que protejan a quienes se nieguen a participar en ellas, que adopten resoluciones que dejen claro este extremo y que promuevan en todo el mundo el cumplimiento de estas normas.(213) Amnistía Internacional lucha en favor de la abolición total de la pena de muerte.(214)

GuatemalaGuatemalaparticipación del personal de enfermería en una ejecución: Intervención de los profesionales de la enfermería en la aplicación de la pena de muerte
En algunos países se ha coaccionado o persuadido a profesionales de la enfermería para que colaboren en la aplicación de la pena de muerte en contra de las normas deontológicas de la enfermería y de la medicina en general. La primera ejecución con inyección letal en Guatemala tuvo lugar a primeras horas de la mañana del 10 de febrero de 1998, cuando Manuel Martínez Coronado fue ejecutado después de que el poder judicial rechazara varias apelaciones judiciales de última hora. Se transmitió en directo toda la ejecución; la audiencia de radio y televisión pudo oír los sollozos de los tres hijos del condenado y de su madre –con quien el condenado se había casado la noche anterior en su celda de la cárcel– en la sala de observación mientras tenía lugar la ejecución. Las personas que la llevaron a cabo, a quienes se describió como profesionales de la enfermería –pero cuyas calificaciones e identidad no se revelaron nunca– iban vestidas con atuendo quirúrgico de los pies a la cabeza. Dado que esto era innecesario desde un punto de vista médico, el verdadero propósito puede haber sido ocultar la identidad de las personas que participaron en la ejecución.(215)

4.3.6 Castigos tradicionales

En algunos países se aplican castigos tradicionales además de las penas impuestas por los tribunales del sistema judicial penal o en lugar de éstas. Es el caso, por ejemplo, de los sistemas judiciales de los pueblos indígenas o de otros arraigados en ciertas comunidades. Este asunto ha suscitado cuestiones de ética y derechos humanos, en especial cuando se considera que un castigo tradicional vulnera los principios de derechos humanos y lo observa o supervisa un profesional de la enfermería (véase el recuadro).

AustraliaAustraliapersonal de enfermería y castigos tradicionales: Un profesional de la enfermería presente en un castigo tradicional
Un profesional de la enfermería y agentes de policía presenciaron el castigo tradicional infligido a Kevin Webb en una comunidad aborigen del Territorio del Norte (Australia) en 2002. En diciembre de 2002, un tribunal de Alice Springs decretó la libertad bajo fianza, durante una semana, de Kevin Webb, acusado de asesinato, quien se desplazó durante este plazo a la comunidad de Nyirripi para visitar a la familia de su presunta víctima, Max Brown. Allí, en presencia de un profesional de la enfermería y de agentes de policía, los familiares de Brown llevaron a cabo el castigo tradicional por asesinato. Le dieron a Webb 13 lanzadas en las piernas y le rompieron un tobillo.(216)
El periódico Northern Territory News informó después que una enfermera de Nyirripi que había visto a Kevin Webb después del castigo fue agredida por haberle atendido.(217)

En situaciones en las que existen sistemas judiciales tradicionales de forma paralela o simultánea al sistema judicial penal del Estado, se genera una tensión entre el deber del Estado de aplicar sus obligaciones internacionales en materia de derechos humanos y su deber de respetar las costumbres y la cultura de la comunidad. Una ex enfermera observó: «Cuando trabajaba allí, no podíamos limitarnos a mirar y ver como una herida de lanza se infectaba sin hacer nada». Agregó que, aunque no le gustaba, «al mismo tiempo, una vez acabado el castigo, todas las partes consideran que se ha hecho justicia».(218) Una investigación del derecho consuetudinario aborigen efectuada por el Comité de Reforma Legislativa del Territorio del Norte recomendaba que el gobierno llevara a cabo una investigación sobre la cuestión de la «venganza» con el fin de establecer «hasta qué punto el castigo de la venganza del derecho tradicional es algo inherente a la vida de las comunidades indígenas y elaborar opciones políticas para que el gobierno pueda abordar esta cuestión».(219)

A Amnistía Internacional le preocupa observar cómo algunas prácticas culturales tradicionales pueden restringir los derechos de las mujeres o chocar con el derecho a la vida, a la salud y a la integridad física de las personas. Además, muchas comunidades emplean sistemas judiciales paralelos que suelen tener una repercusión especialmente negativa en las mujeres y en los menores, carecer de las debidas garantías procesales y acarrear castigos crueles, inhumanos o degradantes. Sin embargo, los derechos humanos son universales y aplicables a todas las personas. Cuando los sistemas tradicionales discriminan arbitrariamente o prevén castigos crueles, inhumanos o degradantes, deben reformarse, al igual que los sistemas de justicia penal de los Estados, si dan lugar a este tipo de abusos contra los derechos humanos.

4.4 Tráfico de órganos y trasplantes ilegales

El personal de enfermería participa de lleno en varias fases de los trasplantes de órganos de persona vivas o de cadáveres.(220) Entre estas actividades figuran la asistencia a donantes y receptores, la coordinación del transporte y la distribución de órganos, evaluación básica de compatibilidad de tejidos, cirugía de trasplantes, cuidados postoperatorios inmediatos, intervención en los procesos de diálisis, trabajo en unidades de cuidados intensivos y asistencia médica a domicilio.

Aunque personal médico experimentado es el responsable de obtener el consentimiento para la donación y de los posteriores procedimientos médicos, en la práctica se puede pedir a los profesionales de la enfermería que lleven a cabo algunas de estas tareas. Los procedimientos al respecto suelen estar bien establecidos y respetarse en general.(221) Sin embargo, no todos los trasplantes se basan en consideraciones éticas o son compatibles con los derechos humanos.(222) Por ejemplo, en varios países se engaña a la gente para que «done» un órgano o se la convence para que lo venda, procedimiento que es incompatible con las normas de la OMS sobre el trasplante de órganos.(223)

En PakistánPakistánventa de riñones, por ejemplo, se han recibido informes según los cuales centenares de personas que trabajan en hornos de ladrillos en régimen de servidumbre por deudas han vendido un riñón para librarse de unas deudas que no podían pagar de otra manera. Esta circunstancia se ha dado a pesar de la Ley de Abolición del Sistema de Trabajo Cautivo, de 1992, que prohibía el trabajo en condiciones de servidumbre. En un informe de la ONU se relataba la historia de un hombre que había vendido un riñón por 90.000 rupias (1.500 dólares estadounidenses) para pagar unas deudas al propietario de un horno después de casi 10 años de servidumbre.(224) Después de la intervención quirúrgica, el hombre no pudo seguir trabajando debido a los efectos de la operación.(225)

Se han recibido informes según los cuales la venta de órganos sigue siendo una práctica habitual en toda la zona central de la provincia de Punjab y en las explotaciones agrícolas de la provincia meridional de Sindh. En la pequeña localidad de Kot Momin, cerca de Sargodha, en Punjab, se calcula que 4.000 personas han vendido riñones. El probl