FEDERACIÓN PANAMERICANA DE PROFESIONALES DE ENFERMERÍA

5.1 ¿Qué es el «derecho a la salud»?

El derecho a la salud es una expresión en la que se resume un derecho especificado en varios tratados internacionales, como el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, en el que son parte más de 150 países. En el párrafo 1 del artículo 12 de este Pacto se afirma que «[l]os Estados Partes [...] reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental».(236) En el Pacto se dan algunas indicaciones sobre el modo como se debe entender esta simple declaración. Sin embargo, en el año 2000, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, órgano que vigila la aplicación del Pacto, formuló en una «Observación general» una declaración detallada y autorizada sobre la interpretación del artículo 12.(237) Según esta interpretación, el derecho a la salud «no debe entenderse como un derecho a estar sano», sino como un marco de libertades y derechos.
 

Entre las libertades figura el derecho a controlar su salud y su cuerpo, con inclusión de la libertad sexual y genésica, y el derecho a no padecer injerencias, como el derecho a no ser sometido a torturas ni a tratamientos y experimentos médicos no consensuales. En cambio, entre los derechos figura el relativo a un sistema de protección de la salud que brinde a las personas oportunidades iguales para disfrutar del más alto nivel posible de salud.(238)

En resumen, «el derecho a la salud debe entenderse como un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel posible de salud».(240)

Además, el derecho a la salud debe entenderse que no abarca sólo la atención médica, sino también «los principales factores determinantes de la salud, como el acceso al agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, el suministro adecuado de alimentos sanos, una nutrición adecuada, una vivienda adecuada, condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente, y acceso a la educación e información sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva».(241)

El Comité ha elaborado una serie de criterios para evaluar si los establecimientos y servicios de salud son compatibles con los principios de derechos humanos. Por tanto, el derecho a la salud abarca los siguientes «elementos esenciales e interrelacionados»:

Disponibilidad. Deben estar disponibles prestaciones y programas de salud pública y atención de la salud en un número suficiente, dependiendo de numerosos factores, como el nivel de desarrollo del país; incluirán los factores determinantes básicos de la salud mencionados antes, pero también hospitales, clínicas y otros establecimientos relacionados con la salud, personal médico y profesional capacitado y bien remunerado habida cuenta de las condiciones que existen en el país, así como los medicamentos esenciales definidos en el Programa de Acción sobre medicamentos esenciales de la OMS.(242)

Accesibilidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos, sin discriminación, tomando como base los siguientes factores:

· política de no discriminación en la legislación y en la práctica
· accesibilidad física (incluido el caso de las personas marginadas, como las personas con discapacidades)
· accesibilidad económica (asequibilidad), ya se trate de establecimientos, bienes y servicios públicos o privados
· acceso a la información, incluido el derecho a solicitar, recibir y difundir información respetando la confidencialidad de los datos personales.

Aceptabilidad. Todos los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser respetuosos con la ética médica y culturalmente apropiados.

Calidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser también apropiados desde el punto de vista científico y médico y ser de buena calidad.

Las obligaciones de los Estados respecto a la efectividad de todos los derechos humanos, incluido el derecho a la salud, son de tres tipos:

· respetarlos: no injerirse en el ejercicio de un derecho
· protegerlos: garantizar que no se injieran otros agentes, facilitando sobre todo normas y recursos efectivos
· hacerlos realidad: por ejemplo, promoviendo los derechos, facilitando el acceso a ellos y protegiendo a las personas que son incapaces de alcanzar el ejercicio de sus derechos por sí mismas.

La obligación de respetar los derechos humanos requiere que los Estados se abstengan de injerirse de forma directa o indirecta en el disfrute de los derechos humanos. Ésta es una obligación inmediata.

Para proteger los derechos humanos, los Estados deben impedir, investigar, castigar y garantizar la reparación de los perjuicios derivados de abusos contra los derechos humanos perpetrados por terceros, como particulares, empresas comerciales y otros agentes no estatales. Ésta es una obligación inmediata.

Los Estados tienen la obligación de hacer realidad los derechos humanos adoptando medidas legislativas, administrativas, presupuestarias, judiciales y de otro tipo encaminadas a conseguir una plena efectividad de los derechos humanos. Como muchos aspectos de esta cuestión dependen de los recursos disponibles, las normas internacionales admiten que esta obligación puede cumplirse de forma progresiva. Los gobiernos deben dar prioridad inmediata al cumplimiento de los niveles esenciales mínimos de cada derecho, sobre todo en el caso de las personas más vulnerables.

En la evaluación de los derechos humanos se tiene en cuenta cada vez más la amplitud de la participación en la formulación de políticas y en la prestación de asistencia. En la Observación general Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales sobre el derecho a la salud se hace notar: «Otro aspecto importante es la mejora y el fomento de la participación de la población en la prestación de servicios médicos preventivos y curativos [...] y, en particular, la participación en las decisiones políticas relativas al derecho a la salud, adoptadas en los planos comunitario y nacional». En la Observación se afirma también: «Al formular y ejecutar las estrategias nacionales de salud deberán respetarse, entre otros, los principios relativos a la no discriminación y la participación del pueblo».(243) En el artículo 19 de las Normas Uniformes de la ONU sobre la Igualdad de Oportunidades para las Personas con Discapacidad se especifica: «En la formación de profesionales en la esfera de la discapacidad, así como en el suministro de información sobre discapacidad en los programas de capacitación general, debe reflejarse debidamente el principio de la plena participación e igualdad».(244) Uno de los primeros principios elaborados en el debate en curso sobre los derechos humanos y el VIH/sida fue la recomendación de una mayor participación de las personas con VIH/sida en todos los aspectos de la lucha contra la pandemia.(245)

El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales observó que «todas las medidas de carácter deliberadamente retroactivo [...] requerirán la consideración más cuidadosa y deberán justificarse plenamente por referencia a la totalidad de los derechos previstos en el Pacto y en el contexto del aprovechamiento pleno del máximo de los recursos de que se disponga».(246)
Al menos en 60 Constituciones nacionales y en tratados internacionales y regionales se ha consagrado el derecho a la salud.(247) Por ejemplo, en la Constitución de SudáfricaSudáfricala Constitución protege el derecho a la salud se afirma: «Todas las personas tienen derecho a disponer de acceso a […] servicios de asistencia médica, incluida asistencia sobre salud reproductiva» y «no se puede negar a nadie tratamiento médico de urgencia».(248) La Constitución de la IndiaIndiael derecho a la salud es un derecho constitucional(249) garantiza la «protección de la vida y de la libertad personal» (artículo 21), y el Tribunal Supremo de la India ha interpretado que esta disposición sobre el «derecho a la vida» incluye el «derecho a una buena salud».(250) En la actualidad, todos los países del mundo son parte al menos en un tratado internacional que garantiza el derecho a la salud o a las condiciones necesarias para la protección de la salud.(251) En el recuadro siguiente se relacionan algunos de estos convenios relativos a la salud y los derechos humanos, plasmados en el derecho internacional.

En el Apéndice 2 se pueden encontrar otras normas internacionales y regionales.

5.2 No discriminación, igualdad y derecho a la salud

Cualquiera que sea la forma […] que adopte la discriminación, constituye una falta de respeto fundamental a los derechos y a la dignidad inherentes a la persona o al grupo en cuestión.(252)

El derecho a la salud debe basarse en la no discriminación. El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales ha aclarado que está prohibida la discriminación por «motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de otra índole, origen nacional o posición social, situación económica, lugar de nacimiento, impedimentos físicos o mentales, estado de salud (incluidos el VIH/SIDA), orientación sexual y situación política, social o de otra índole que tengan por objeto o por resultado la invalidación o el menoscabo de la igualdad de goce o el ejercicio del derecho a la salud».(253) Es esta prohibición la que sustenta todos los demás derecho humanos. El principio de no discriminación está vinculado también al de igualdad, es decir, al derecho a disfrutar de los derechos humanos en pie de igualdad. Estos principios complementan las normas éticas que exigen a los profesionales de la salud que faciliten asistencia sin discriminación y con el objetivo primario de conseguir el bienestar de las personas.

La discriminación impide con frecuencia a los grupos y a los individuos muy necesitados obtener la necesaria asistencia o acceder a ella. Pero tiene ramificaciones mucho más amplias para las personas discriminadas, como impedir o dificultar su participación en la elaboración de la política sobre salud, su acceso a la información y su participación en los beneficios de los avances científicos.(254) Reconociendo los graves efectos adversos de la discriminación contra las mujeres, la Asamblea General de la ONU adoptó la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer en 1979.(255) Los artículos 10, 12 y 14 de la Convención tratan en concreto de la salud y de la eliminación de la discriminación y la promoción de la igualdad de las mujeres en la educación y en la asistencia médica.(256) Se ha mencionado también la discriminación racial como un impedimento para el acceso a la asistencia de muchos sectores de la población(257) y se ha determinado que las mujeres de las zonas rurales se enfrentan a problemas especiales en el acceso a la asistencia médica, sobre todo a los servicios de partería.

 

Los profesionales de la enfermería deben ser conscientes de que su entorno laboral, el sistema de salud en el que trabajan y sus propios puntos de vista pueden desempeñar un papel fundamental en la discriminación contra los pacientes. En un informe(258) se menciona cómo algunas enfermeras que facilitan asistencia primaria en SudáfricaSudáfricaviolencia de género y valores culturales del personal de enfermería consideran la violencia de género una «norma cultural», ya que las enfermeras se ven muy influidas por su entorno social y experimentan los mismos niveles de violencia que las pacientes a las que tratan. En TurquíaTurquíapruebas de virginidad, un equipo de investigación reveló que más del 80 por ciento de las enfermeras y las parteras que habían participado en el estudio afirmaba haber estado presente en exámenes del himen realizados para determinar la virginidad de las mujeres examinadas; justo más de la mitad de las participantes indicaron que la virginidad era importante y más de la mitad desaprobaba las relaciones sexuales prematrimoniales.(259) En algunos países, los profesionales de la enfermería no proporcionan a las adolescentes solteras anticonceptivos ni información sobre ellos, a pesar de que los recibirían sin ningún problema.(260) El Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer ha subrayado que «[l]a violencia contra la mujer es una forma de discriminación que impide gravemente que goce de derechos y libertades en pie de igualdad con el hombre».(261)

 

5.3 El personal de enfermería y el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud

Los profesionales de la enfermería son agentes clave en el respeto, la protección y la efectividad del derecho a la salud, ya que constituyen un vínculo entre el sistema de asistencia médica y los pacientes. En el desempeño de su trabajo, el personal de enfermería debe estar en condiciones de facilitar asistencia y tratamiento médico que sea accesible desde un punto de vista físico y económico, no discriminatorio, culturalmente adecuado y de una elevada calidad.(262) Aunque es obligación de los gobiernos garantizar que prevalezcan estas condiciones, es obvio que los profesionales de la salud, incluidos los profesionales de la enfermería y sus asociaciones, tienen la obligación de facilitar una asistencia ética y efectiva, así como responsabilidades en materia de derechos humanos.

El CIE ha argumentado que los profesionales de la enfermería deben defender políticas que den prioridad a las necesidades en materia de salud de los pobres y de otros grupos «en peligro», y, al mismo tiempo, apoyar la elaboración de modelos de sistemas de salud locales que lleguen a las personas más necesitadas de asistencia médica.(263) Un tema cada vez más debatido es el modo de contrarrestar mejor los efectos adversos de la migración de personal en los sistemas de salud de algunos países (véase el análisis de esta cuestión más adelante, en el subapartado 5.7).

Incluso en aquellos países donde no hay servicios de salud financiados con fondos públicos, los gobiernos tienen la responsabilidad de garantizar la prestación de servicios de salud que sean accesibles a todas las personas y en concreto la asistencia encaminada a satisfacer las necesidades en materia de salud de las mujeres, relacionadas específicamente con su género, y las necesidades de los grupos desfavorecidos.(264)

5.3.1 El derecho a la salud sexual y reproductiva

Hay un conjunto creciente de observaciones y normas internacionales sobre derechos humanos que establecen en términos autorizados la obligación de los Estados de proteger los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres. Por ejemplo, en virtud del artículo 12 de la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer, los Estados tienen la obligación de «[adoptar] todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera de la atención médica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atención médica, inclusive los que se refieren a la planificación de la familia».(266) En la Convención se especifica también que las mujeres tienen el derecho a decidir libre y responsablemente el número de sus hijos y el intervalo entre los nacimientos y a tener acceso a la información, la educación y los medios que les permitan ejercer este derecho.(267) La Convención sobre los Derechos del Niño exige a los Estados Partes «[adoptar] las medidas apropiadas para asegurar atención sanitaria prenatal y postnatal apropiada a las madres».(268) Según Objetivos de Desarrollo del Milenio: Informe de 2005, «hay 200 millones de mujeres que no cuentan con los servicios anticonceptivos seguros y eficaces que necesitan».(269) En el informe se mencionan los cambios registrados en Bangladesh y en Egipto, donde la mortalidad materna se redujo de forma considerable aumentando el acceso de las mujeres a parteras capacitadas y a mejores servicios de obstetricia. Sin embargo, la situación en el África subsahariana no ha cambiado de forma significativa desde 1990.(270)

 

5.3.2 Privatización

El funcionamiento de un sector privado de asistencia médica no exime a los Estados de su obligación de respetar, proteger y hacer realidad el derecho a la salud. El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales ha señalado que los pagos por servicios de atención de la salud «deberán basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean públicos o privados, estén al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos».(272) Asimismo, el Comité «subraya la necesidad de velar por que no sólo el sector de la salud pública, sino también los establecimientos privados que proporcionan servicios de salud, cumplan el principio de no discriminación en el caso de las personas con discapacidades».(273) El Comité de los Derechos del Niño ha afirmado el deber del Estado de garantizar el derecho a la salud cuando el sector privado desempeña un papel en la prestación de asistencia médica. En su Observación general Nº 5, el Comité de los Derechos del Niño «subraya que los Estados Partes en la Convención tienen la obligación jurídica de respetar y promover los derechos del niño con arreglo a lo dispuesto en la Convención, lo que incluye la obligación de velar por que los proveedores privados de servicios actúen de conformidad con sus disposiciones, creándose así obligaciones indirectas para esas entidades».(274)

5.4 Obstáculos para una asistencia efectiva

La asistencia médica debe ser asequible, accesible, aceptable y de buena calidad.(275) Muchos gobiernos no proporcionan una asistencia médica que cumpla estos criterios.

Varios factores distintos pueden obstaculizar que el personal de enfermería cumpla su obligación de prestar asistencia médica efectiva.

Factores económicos: La calidad de la asistencia en el campo de la enfermería se refleja en cuestiones como la cantidad de personal y la disponibilidad y el mantenimiento de equipos y alojamientos para los pacientes y el personal. Cuando no se proporcionan los fondos necesarios para una asistencia efectiva, los pacientes recibirán una atención menor y los salarios y las condiciones laborales de los profesionales de la enfermería no serán probablemente los más adecuados. El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales ha afirmado que «los gastos insuficientes o la asignación inadecuada de recursos públicos que impiden el disfrute del derecho a la salud por los particulares o grupos, en particular las personas vulnerables o marginadas» es una vulneración de la obligación de hacer efectivo el derecho a la salud.(276)

Falta de formación: La formación de los profesionales de la enfermería y de la partería se refleja en la asistencia que prestan. Si no se dedican los fondos suficientes a formación o si ésta no alcanza los niveles adecuados, los profesionales de la enfermería (y los pacientes) se verán perjudicados. De manera similar, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales ha subrayado que, como parte del deber de cumplir la obligación de prestar una atención adecuada al derecho a la salud, los Estados tienen que velar por que los profesionales de la salud dispongan de una formación suficiente. (277)

Falta de personal: La escasez de profesionales de la enfermería puede deberse a la incorporación insuficiente de personal en prácticas, a la distribución desigual del personal de enfermería en un país, a la salida del sector de los profesionales de la enfermería que se jubilan o que lo abandonan para ocupar otros puestos de trabajo o a la emigración de profesionales de la enfermería a otros países para buscar mejor perspectivas de trabajo. La disponibilidad de personal médico capacitado es una elemento importante para hacer realidad el derecho a la salud.(278)
El síndrome de burnout entre el personal de enfermería: El burnout se menciona a menudo en la literatura sobre los profesionales de la enfermería, la salud mental y los derechos humanos. Se ha definido como «una sensación de fracaso y de agotamiento o postración, debida a una demanda excesiva de energías, fuerzas y recursos»(279) y se caracteriza por una sensación de distanciamiento del trabajo, una baja satisfacción laboral y un deterioro del rendimiento. Suele estar ligado a las características del trabajo, a un conflicto de funciones, a las condiciones laborales, a las relaciones en el trabajo, a un agotamiento emocional y a la despersonalización.(280) Entre las numerosas causas del burnout de los profesionales de la enfermería y la partería se encuentran las malas condiciones laborales, la desigualdad por motivos de género, las largas horas de trabajo o los salarios bajos.(281) En algunos casos, el hecho de sufrir actos de violencia o de presenciarlos puede acarrear graves consecuencias para los profesionales de la enfermería y comportar su abandono de la profesión.(282) Las organizaciones profesionales y los empleadores reconocen que el burnout supone un obstáculo para la prestación de servicios de enfermería efectivos y para el desarrollo profesional del personal de enfermería.(283)

JapónJapónpersonal de enfermería y burnout: el personal de enfermería y el burnout en los establecimientos de salud mental
Un estudio efectuado en 2004 sobre el burnout de los profesionales de la enfermería que trabajan en el campo de la salud mental en Japón reveló que la incidencia del burnout era más elevada entre el personal de enfermería que trabajaba en servicios psiquiátricos comunitarios que entre los profesionales de la enfermería que prestaban sus servicios en otros establecimientos de salud pública. El estudio reveló que los factores del entorno laboral que contribuían el burnout eran el exceso de trabajo en los servicios de urgencia y la falta de control laboral.(284)


 

5.4.1 Profesionales de la enfermería con discapacidades

En los últimos años se ha registrado un intento progresivo aunque muy modesto de estimular la contribución y la formación de profesionales de la enfermería discapacitados con el fin de que la enfermería se beneficie de sus conocimientos, su comprensión de los problemas y su experiencia.(285) Estas iniciativas enriquecen sobre todo la prestación de asistencia a las personas discapacitadas en materia de enfermería. Por el contrario, el hecho de no fomentar la formación o de impedirla por motivos de discapacidad supone un obstáculo para la prestación de una asistencia efectiva y negarles a unos profesionales de la enfermería potencialmente eficaces la oportunidad de contribuir a este campo de la atención médica.(286)
 

5.4.2 El personal de enfermería y la investigación

Es cada vez mayor el número de profesionales de la enfermería que participan en la concepción o desarrollo de investigaciones médicas. Los principios que rigen las investigaciones con pacientes se basan en los preceptos fundamentales de la ética médica y de los derechos humanos de las personas en general y de los pacientes en particular. Los principales son: el respeto a la persona y a su autonomía, la obtención del consentimiento fundado y positivo de los participantes, el respeto y la protección de la confidencialidad de la información recibida o encontrada durante las investigaciones, la ponderación de los riesgos y los beneficios para las personas objeto de las investigaciones y la garantía de que los métodos y técnicas utilizadas se ajustan a las normas científicas aceptadas. (287) Una gran parte de la investigación en enfermería se base en métodos cualitativos que comportan riesgos específicos.(288) Los profesionales de la enfermería que participan en investigaciones deben rendir cuentas de las investigaciones que realizan y de la interpretación de los resultados.
 

5.5 El personal de enfermería y las crisis de salud pública: el VIH/sida

La ONU y la OMSOrganización Mundial de la Salud prevalencia del VIH estimaron que en 2004 el porcentaje de personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) era más alto que nunca y calcularon que el número de personas con el virus ascendía a 39,4 millones en todo el mundo.(289) Aunque uno de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio(290) es detener e invertir la propagación del VIH/sida, los indicadores actuales señalan que las medidas en vigor no son suficientes y que en algunas zonas del mundo se experimentará probablemente un rápido aumento de la incidencia del VIH si no se emprenden acciones enérgicas.(291)

El VIH/sida constituye un problema cada vez mayor en materia de salud y derechos humanos y ha alcanzado las proporciones de una pandemia. La falta de información precisa y el estigma que rodea a la enfermedad se encuentran presentes en todo el mundo, en parte debido a los diversos tabúes asociados a la actividad sexual –y en especial a las actividades sexuales entres hombres, a la participación de adolescentes en relaciones sexuales y a las relaciones sexuales extramatrimoniales y comerciales– y al consumo de drogas por vía intravenosa. El miedo y la discriminación que acarrean la falta de información precisa y la estigmatización constituyen un verdadero obstáculo para la prevención y la asistencia y –allí donde existen– para los programas de tratamiento. El conocimiento inadecuado de la enfermedad y la falta de poder en la relaciones interpersonales comportan un acceso insuficiente a los servicios de prevención del VIH y la incapacidad para llegar a un acuerdo sobre relaciones sexuales seguras.(292)

La dimensión de derechos humanos del VIH/sida se percibió de forma temprana en el avance de la pandemia, y el Programa Mundial sobre el SIDA de la OMS señaló el camino del fomento de la protección de los derechos de las personas infectadas. La primera consulta internacional sobre el VIH y los derechos humanos tuvo lugar en Ginebra del 26 al 28 de julio de 1989. En una segunda consultada celebrada en Ginebra en 1996 se llegó a la conclusión de que, cuando se protegen los derechos humanos, el número de personas infectadas disminuye y las personas con VIH/sida y sus familiares pueden sobrellevar mejor el problema. (293) En una tercera consulta se trató el acceso a la prevención, al tratamiento, a la asistencia y al apoyo.(294) Los derechos humanos se han debatido y defendido en numerosos foros intergubernamentales, como la Asamblea General y el Consejo de Seguridad de la ONU. Estos debates han dado origen a resoluciones y declaraciones importantes, como la Declaración de Compromiso surgida del Periodo Extraordinario de Sesiones de la ONU sobre el VIH/SIDA, celebrado en 2001 y cuyos resultados está previsto que se analicen en 2006.(295) En publicaciones de la ONU y de organizaciones no gubernamentales se ha reflejado la preocupación por los derechos humanos, y la protección de los derechos básicos se considera en general un componente esencial de una lucha mundial efectiva contra el VIH.(296)

Amnistía Internacional considera que los abusos contra los derechos humanos fomentan la pandemia del VIH/sida, que el estigma asociado al VIH/sida acarrea abusos y que las medidas de los gobiernos contra el VIH pueden vulnerar los derechos humanos. Considera también que el respeto de los derechos humanos es un factor esencial para enfrentarse con éxito a la pandemia del VIH y ha esbozado un programa de medidas necesarias para reforzar un enfoque del tratamiento del VIH/sida basado en los derechos.(297)

Los profesionales de la salud no son inmunes a los prejuicios,(298) y se tiene conocimiento de que personas que han solicitado asistencia para problemas relacionados con el VIH han sido objeto de estigmatización y discriminación.(299) La Organización Panamericana de la Salud (OPS)Organización Panamericana de la Saludreducción de la estigmatización relacionada con el VIH observó en 2003 que «se [había] reducido el grado de discriminación relacionada con el VIH/SIDA en los servicios de salud en algunos países», pero persisten con fuerza algunas formas de estigmatización anteriores a la epidemia, como la homofobia.(300)
 

LibiaLibiaenfermeras búlgaras enjuiciadas por infección deliberada: Condenadas a muerte las enfermeras búlgaras acusadas de infectar a pacientes con el VIH
En mayo de 2004, un tribunal libio condenó a morir fusilados a cinco enfermeras búlgaras y a un médico palestino, acusados de infectar deliberadamente con el VIH a 426 menores en el Hospital Infantil Al Fateh de Bengasi. Entre los acusados figuraban también otro ciudadano búlgaro, que fue condenado a cuatro años de cárcel, y nueve libios, que fueron absueltos. Profesionales de la salud de todo el mundo protestaron contra las declaraciones de culpabilidad y las condenas, incluido el CIE, que «condenó de la forma más enérgica posible» la imposición de condenas de muerte a profesionales de la salud. El médico y las enfermeras llevaban bajo custodia desde 1999. Sin embargo, especialistas en sida que testificaron en el juicio atribuyeron el brote a las malas condiciones higiénicas y a la reutilización de jeringuillas en el hospital. El profesor Luc Montagnier (uno de los dos descubridores del VIH) presentó un informe al tribunal en el que se indicaba que la infección se había iniciado antes de que los ciudadanos extranjeros empezaran a trabajar en el hospital y que se propagó después de que hubieran dejado de hacerlo. En un principio los profesionales de la salud «confesaron» el crimen, pero después se retractaron de sus declaraciones asegurando que las habían hecho bajo tortura. Ocho miembros de las fuerzas de seguridad y otras dos personas cuyos servicios habían solicitado, un traductor y un médico, fueron juzgados como autores de las presuntas torturas y absueltos después, concretamente el 7 de junio de 2005. Los profesionales de la salud apelaron contra la sentencia y el Tribunal Supremo de Libia examinó el caso el 25 de diciembre de 2005. El tribunal anuló las condenas a muerte y ordenó un nuevo juicio ante un tribunal inferior. Éste está previsto para el 13 de junio de 2006.
En los medios de comunicación internacionales se ha especulado mucho sobre la posibilidad de que los gobiernos libio y búlgaro, con la ayuda de la Unión Europea y Estados Unidos, hayan negociado una solución política extrajudicial para el caso de los profesionales de la salud. Funcionarios libios habían dicho que el gobierno conmutaría las penas de muerte si Bulgaria indemnizaba a los familiares de los menores infectados con el VIH. El gobierno búlgaro rechazó públicamente la oferta alegando que aceptarla supondría admitir la culpabilidad de los profesionales de la salud. El 22 de diciembre de 2005, poco antes de celebrarse la vista ante el Tribunal Supremo, Bulgaria, Libia, Estados Unidos, el Reino Unido y la Unión Europea acordaron crear un fondo para apoyar a las familias de Bengasi afectadas por el VIH/sida y contribuir a la modernización de los hospitales.

 

5.5.1 Proteger la asistencia protegiendo los derechos

Los profesionales de la enfermería y de la partería que atienden profesionalmente a personas con VIH/sida se enfrentan a varios desafíos. Todos los profesionales de la enfermería pueden contribuir a defender los derechos de las personas con VIH/sida y luchar contra la discriminación, que supone un obstáculo para la asistencia. El CIE insta a sus asociaciones nacionales a que:
 

Participen activamente para sensibilizar y formar al público en lo que se refiere al VIH/SIDA; adopten medidas para combatir la violencia contra la mujer, con inclusión de las violaciones, los abusos sexuales, la prostitución infantil y la trata de blancas; contribuyan a proteger los derechos humanos fundamentales de las personas que viven con el VIH/SIDA, y los de sus familias, el público y las enfermeras que se ocupan de quienes viven con el VIH/SIDA.(301)

La Asociación Canadiense de Enfermeros y Enfermeras Especializados en SidaCanadáprofesionales de la enfermería piden más formación sobre el VIH ha pedido que se facilite más formación especializada a los profesionales de la enfermería con el fin de satisfacer las necesidades específicas de los pacientes con VIH/sida. La asociación señaló que la asistencia a los pacientes con VIH/sida requiere un conocimiento en profundidad de la prevención de la enfermedad, promoción de la salud, reducción de daños y cuidados paliativos.(302)

Según el ONUSIDAONUSIDAprevención del VIH entre drogadictos, el consumo de drogas por vía parenteral es una de las causas principales de la propagación del VIH en Europa y Asia Central, donde está en el origen del 80 por ciento de todos los casos. En Oriente Medio, América del Norte, Latinoamérica y el sur y el este de Asia, el VIH afecta a más del 80 por ciento de ciertas poblaciones de consumidores de drogas por vía parenteral.(303) A pesar de estas cifras, se está haciendo muy poco para facilitar el acceso a agujas limpias y materiales de esterilización o para proporcionar puntos de recogida de agujas usadas (véase ejemplo más adelante), medidas recomendadas por el ONUSIDA para combatir la propagación de la enfermedad.(304) En un informe del Programa de Desarrollo para Reducción de Daños del Instituto Sociedad Abierta se ha llegado a la conclusión de que eran ineficaces los intentos realizados por RusiaRusia medidas para reducir el consumo de drogas y UcraniaUcrania medidas para reducir el consumo de drogas para reducir el consumo de drogas aumentando los gastos en los sistemas de aplicación de la ley en detrimento de las políticas de salud pública.(305) Este hecho es especialmente grave si se tiene en cuenta que «la actual epidemia en Rusia y Ucrania se singulariza por el hecho de que la mayoría de las infecciones siguen estando relacionadas con el consumo de drogas por vía parenteral».(306)

CanadáCanadáenfermera activista de los derechos humanosCanadáenfermera crea centro de inyecciones seguras: Una enfermera puso en marcha un centro de inyecciones seguras a pesar de la oposición del gobierno
Una enfermera canadiense puso en marcha un centro ilegal de inyecciones seguras en el centro de Vancouver tras intentar en vano en numerosas ocasiones que se abriera un centro oficial. Durante seis meses, Megan Oleson supervisó las inyecciones, enseñó prácticas seguras a los consumidores de drogas y les proporcionó información sobre otros servicios. Mientras estaba todavía dirigiendo el centro, la policía detuvo a Megan y a sus colegas cuando volvían a casa a últimas horas de la noche. Según algunos testigos, dos agentes de policía rociaron a Megan y a otra mujer con un pulverizador de pimienta y las golpearon tan brutalmente que unos transeúntes llamaron a una ambulancia.(307) Algunos meses después, en septiembre de 2003, se inauguró un centro oficial de inyecciones seguras.(308)
En 2004, Megan Oleson recibió el Premio para la Acción sobre el VIH/Sida y los Derechos Humanos, otorgado por la Red Jurídica Canadiense sobre el VIH/Sida y Human Rights Watch, organización radicada en Nueva York. Una portavoz de la Red de Consumidores de Drogas del Área de Vancouver señaló: «(Oleson) mostró un valor increíble [...] Una enfermera titulada puede comportarse de un modo socialmente responsable incluso cuando la persiguen».
La Red Jurídica Canadiense sobre el VIH/Sida comentó que el «éxito [de Megan Oleson] en la movilización y en el aumento de la capacidad de acción de las comunidades frente a una oposición encarnizada ha servido para proteger y promover la salud y los derechos humanos y ha comportado una mayor sensibilización sobre las numerosas cuestiones que afectan a las comunidades vulnerables y abandonadas de Vancouver y de todo Canadá».(309)

Presos de todo el mundo corren el peligro de infectarse y los presos ya infectados sufren discriminación. En un informe sobre Kazajistán publicado en 2003 por Human Rights WatchKazajistándiscriminación contra la población reclusa con VIH(310) se describía cómo, hasta 2002, las pruebas obligatorias de VIH para presos preventivos habían obligado a segregarlos en pabellones especiales. Se indicaba también que otros presos corrían el peligro de contraer la enfermedad debido a «las condiciones de hacinamiento, al acceso limitado a servicios de prevención, a los abusos sexuales, a la relaciones sexuales sin medios de protección y al uso compartido de agujas en las cárceles».(311) A pesar de estar segregados del resto de la población penitenciaria, no se facilitaba tratamiento a los hombres para su enfermedad. Los profesionales de la enfermería entrevistados en el informe describían los problemas que planteaba la asistencia a los presos seropositivos y hacían notar que los presos se mostraban irritados y agresivos. En ocasiones, la tensión en los pabellones para presos con VIH subía hasta tal punto, que los internos, como protesta, embadurnaban con su propia sangre los pomos de las puertas, se declaraban en huelga de hambre y amenazaban al personal con pincharles con jeringuillas cubiertas de sangre.(312)

Las características del VIH/sida requieren que los especialistas en salud pública traten cuestiones que antes se orillaban en el discurso sobre la salud pública y que en muchos países no son objeto del debate cotidiano de los medios de comunicación, como garantizar agujas limpias a los consumidores de drogas, proteger la salud de las mujeres y los hombres que mantienen relaciones sexuales a cambio de dinero y promover prácticas sexuales más seguras, sobre todo entre las adolescentes. Algunas de estas actividades para lo promoción de la salud pueden entrar en conflicto con las leyes y las prácticas de muchos países.(313) Se necesita una conciencia mayor de que, para garantizar la asistencia más efectiva a los pacientes, se requiere la protección de las personas que los cuidan, de los educadores y de los defensores de los derechos humanos.

En 2004, Amnistía Internacional informó de que los educadores en VIH de Jamaica y Honduras seguían trabajando a pesar de la hostilidad y los prejuicios, lo que les granjeaba un mayor reconocimiento y apoyo de los activistas locales y de derechos humanosJamaicahostilidad hacia educadores en VIH.(314) En numerosos países, la falta de apoyo a los activistas que trabajan en cuestiones relacionadas con el VIH/sida está bloqueando un debate abierto sobre el VIH y la creación de servicios accesibles y no estigmatizadores para las personas con VIH/sida.

La contención del VIH/sida exige una cooperación internacional efectiva, incluida la económica. Sin embargo, los gobiernos que facilitan ayuda y dinero no deben establecer condiciones que nieguen a las personas el acceso a información vital y a artículos y servicios como condones y medidas para la reducción de daños.
 

5.5.2 Buenas prácticas en la asistencia relacionada con el sida

En el sur de África, el sida ha alcanzado las proporciones de una crisis y la prestación de una asistencia médica efectiva a los pacientes con VIH/sida sigue siendo un problema importante. La propagación de la enfermedad está consumiendo unos recursos ya de por sí limitados, comprometiendo la capacidad de los trabajadores de la salud para facilitar una asistencia adecuada y poniendo en grave peligro al personal que trabaja en primera línea de contraer el VIH al estar amenazadas las prácticas basadas en precauciones universales. Sin embargo, el ONUSIDAONUSIDAy asistencia innovadora para el VIH ha llamado la atención sobre varios ejemplos de personas que están dando muestras de una asistencia innovadora y de gran calidad. (315) (Véase el siguiente recuadro.)

Proyectos de sensibilización sobre VIH/sida para profesionales de la enfermería y la partería en ZambiaZambiapersonal de enfermería y sensibilización sobre el VIH
Olive Ng’andu se formó como enfermera y partera en la década de los sesenta. En la actualidad dirige un proyecto sobre VIH/sida para profesionales de la enfermería y la partería, puesto en marcha en 2002 para hacer frente a la creciente preocupación sobre la epidemia en la profesión. Con el proyecto, que tiene su sede en las oficinas de la Asociación Zambiana de Enfermería y que está financiado conjuntamente por la Agencia Noruega de Cooperación para el Desarrollo y la Asociación Noruega de Enfermería, se pretende facilitar a los profesionales de la enfermería y la partería información esencial sobre el VIH/sida, ampliar su capacitación en gestión clínica y prevención del VIH, luchar contra el estigma animando a los profesionales de la enfermería a que se hagan pruebas sobre la infección y apoyar a los profesionales de la enfermería y la partería con VIH/sida. Antes de la puesta en marcha del proyecto, una investigación realizada por la Asociación Zambiana de Enfermería mostró que el conocimiento del virus entre los trabajadores de la salud era limitado. Reveló también que había una sensación generalizada de agotamiento por la falta crónica de recursos. Uno de los objetivos del proyecto es que los profesionales de la enfermería participen en el proceso de educación y formación. Olive Ng’andu comentó: «los desafíos a los que nos enfrentamos son enormes y los recursos en África son muy escasos; si esperamos a recibir lo que necesitamos, podemos esperar hasta el día del juicio. Creemos que es mejor que nos reunamos entre nosotros y digamos: "Amigos, ¿cómo podemos resolver este problema de la mejor manera posible?"».(316)

El personal de enfermería y la partería puede desempeñar un papel fundamental en la promoción de buenas prácticas de alimentación infantil en el contexto del VIH/sida (y en general en la sociedad). Desde hace mucho tiempo se ha recomendado la lactancia materna como la mejor fuente de alimentación infantil. Sin embargo, el hecho de que el VIH se pueda transmitir a los bebés a través de la leche materna ha planteado problemas a las personas que aconsejan sobre métodos seguros de alimentación. La OMS ha llegado a la conclusión de que las mujeres con VIH deben evitar por completo la lactancia materna cuando la alimentación sustitutiva sea aceptable, factible, asequible, sostenible y segura.(317) En caso contrario, se recomienda que se abandone pronto y con rapidez la lactancia materna exclusiva durante los primeros meses de vida y se sustituya con una alimentación alternativa. Aunque se debe facilitar asesoramiento a las madres seropositivas sobre las opciones de alimentación infantil, debe intentarse también que la población en general tenga una imagen y una actitud positiva respecto a la lactancia materna. Asimismo, debe evitarse que las madres que sean seronegativas o que no conozcan su estado respecto al VIH utilicen sin necesidad sustitutos de la leche materna. Los trabajadores de la salud pueden contribuir a reducir los índices de transmisión postnatal del VIH y aumentar las tasas de supervivencia infantil facilitando información precisa sobre alimentación infantil a las madres con el VIH. Sin embargo, es posible que algunos consideren que las actuales recomendaciones no coinciden con sus valores y prácticas, en especial cuando hay un elevado grado de desnutrición en la sociedad.(318) Se necesita trabajar más en la promoción de buenas prácticas y en el apoyo a los profesionales de la salud locales y a las madres a las que atienden.(319)

5.5.3 Los profesionales de la enfermería y de la partería con VIH/sida y las personas que corren peligro de contagio

Al igual que en la población en general, la propagación del VIH está aumentando también entre el personal sanitario. En un estudio realizado en SudáfricaSudáfricapersonal de salud y VIH se ha calculado que aproximadamente el 20 por ciento de auxiliares de la salud con edades comprendidas entre los 18 y los 35 años tenía el VIH y que un 13 por ciento de profesionales médicos, profesionales de la enfermería y otros profesionales de salud padecían la enfermedad.(320) En Sudáfrica, entre 1997 y 2001, los profesionales de la enfermería registrados en el Colegio de Enfermeros y Enfermeras de Sudáfrica disminuyó un 6,7 por ciento. En un estudio efectuado en Sudáfrica se recomendaba que se formara a más estudiantes para contrarrestar el consiguiente descenso de profesionales de la enfermería.(321)

En un intento de proteger la salud y la seguridad de los profesionales de la salud, la OITOrganización Internacional del Trabajopersonal de enfermería y VIH/sida y la OMSOrganización Mundial de la Saludpersonal de enfermería y VIH/sida han establecido unas directrices para promover la disponibilidad de personal médico eficiente y en buenas condiciones de salud.(322) Las recomendaciones se centran en la prevención de los riesgos de transmisión, en el diálogo social entre las partes interesadas, en la educación y en la información precisa y frecuente, en las cuestiones de género y en las experiencia y en los riesgos concretos de las mujeres que trabajan en establecimientos de asistencia médica. Según el CIE, el personal de enfermería debe tener acceso a información sobre la prevención del VIH/sida y a materiales y equipos de protección. Asimismo, se les debe vigilar y facilitar asistencia adecuada después de haber estado expuestos al virus, incluidas documentación y primeros auxilios inmediatos.(323) Sin embargo, está lejos de ser universal el acceso de los profesionales de la enfermería a profilaxis después de haber estado en contacto con el virus, y se ha hecho notar la renuencia de los profesionales de la salud a informar de que han estado expuestos a la enfermedad durante su trabajo o a tomar medicación profiláctica.(324)

Los profesionales de la enfermería y la partería seropositivos tienen derecho a recibir asesoramiento confidencial y el tratamiento necesario para proteger de forma óptima su salud y la de las personas a las que atienden. En los casos en los que sea necesario por razones médicas, se pueden modificar sus obligaciones con el fin de reducir los riesgos para sus pacientes y para ellos mismos. Debe protegérseles también de la discriminación, como la pérdida de la vivienda o del trabajo.(325)

En países con una elevada incidencia de la enfermedad no siempre será fácil conseguir un equilibrio entre los riesgos que corre el personal de enfermería y las necesidades de tratamiento de los pacientes. En Zambia, por ejemplo, la elevada incidencia del VIH y de la tuberculosis asociada al virus puede acarrear que los profesionales de la enfermería (en especial los seropositivos) se muestren remisos a tratar a pacientes con tuberculosis, debido al riesgo real de contraer la infección. Entre las iniciativas para reducir los riegos de los profesionales de la enfermería y de los pacientes se encuentran la prestación de tratamiento ambulatorio, sobre todo en la zonas urbanas del país; la reducción de la congestión de los centros de salud; la garantía de una dispensación ininterrumpida de quimioterapia con supervisión, y la reducción del volumen de trabajo del personal sanitario.(326)

5.6 Otras crisis de salud existentes o potenciales
 

5.6.1 La tuberculosis

La tuberculosis sigue siendo un motivo de preocupación en todo el mundo. Según una investigación realizada en 2005 por la OMSOrganización Mundial de la Saludestudio global de la tuberculosis, en 2003 había 15,4 millones de casos en el mundo, de los que 8,8 millones eran nuevos. De estos 8,8 millones de personas, 674.000 estaban infectadas también con el VIH. Se calcula que en 2003 murieron 1,7 millones de personas de tuberculosis, incluidas 229.000 que tenían también el VIH,(327) y se estima que en 2002 murieron dos millones. Se calculaba que en 2004 se habían producido 8,9 millones de nuevos casos y que 1,7 millones de personas habían muerto por la enfermedad.(328)

La creciente epidemia de VIH en Europa oriental y en China incrementará también el número de personas con tuberculosis por infección del VIH. Chinaepidemia de VIHEn la actualidad, la tuberculosis es una de las principales causas de muerte entre las personas con VIH/sida.(329)

Los profesionales de la enfermería que trabajan en la asistencia primaria suelen ser los primeros en identificar y tratar las enfermedades presuntamente infecciosas. En algunos entornos, los programas sobre tuberculosis pueden estar dirigidos por profesionales de la enfermería que, por ocupar puestos clave, están en condiciones de defender programas de control de la tuberculosis.(330) El CIE ha publicado unas directrices para los profesionales de la enfermería relacionadas con la asistencia centrada en el paciente mediante tratamiento directamente observado de corta duración de la tuberculosis.(331)
La OMSOrganización Mundial de la Salud tuberculosys y estrategias de tratamiento directamente observado informó en 2005 de que 182 países habían empleado estrategias de tratamiento directamente observado de corta duración durante 2003 y que, como resultado de ellas, la incidencia mundial de la tuberculosis había descendido un 5 por ciento entre 2002 y 2003. En el mismo informe se hacía notar que en 2003 la incidencia mundial de la tuberculosis había descendido o se había mantenido estable en cinco de las seis regiones de la OMS, con la excepción de África, donde había aumentado más rápidamente en zonas azotadas por el VIH. El balance neto es que la incidencia mundial de la tuberculosis está aumentando un 1 por ciento cada año.(332) En el Día Mundial de la Tuberculosis de 2006 se anunció un aumento de los casos de tuberculosis resistentes a los medicamentos, lo que pone de manifiesto el creciente riesgo planteado por la enfermedad. La tuberculosis en las cárceles sigue siendo un grave motivo de preocupación.

5.6.2 La gripe aviar

En 2005, la propagación del virus de la gripe aviar alcanzó proporciones de epidemia entre las aves de ChinaChina gripe aviar, CamboyaCamboya gripe aviar, Indonesia,TailandiaTailandia gripe aviar, y VietnamVietnamgripe aviarIndonesiagripe aviar. En su forma más grave –la gripe aviar altamente patógena (GAAP)– puede ser mortal el primer día en que aparecen los síntomas. Los primeros casos de que se tuvo noticia correspondían a esta modalidad y afectaron a aves domésticas, patos, cerdos, tigres y a algunos seres humanos en Asia durante finales de 2004.(333)

La OMSOrganización Mundial de la Salud posible propagación de la gripe aviar e investigadores médicos han predicho que, si el virus de la gripe aviar muta y se vuelve contagioso para los seres humanos por transmisión directa, podría producirse una pandemia mundial.(334)

Al tratar enfermedades transmisibles, los profesionales de la enfermería corren también el riesgo de contraerlas. En Hanoi (Vietnam) se confirmó que dos profesionales de la enfermería Vietnaminfección humana con gripe aviarhabían contraído el virus de un paciente, que se lo había transmitido al parecer a otros miembros de su familia.(335) Según la OMS, a fecha 3 de abril de 2003, se tenía conocimiento de que 190 personas habían contraído la enfermedad en Camboya, China, Indonesia, Turquía y Vietnam desde finales de diciembre de 2003 y que en estos casos la tasa de mortalidad había superado el 50 por ciento.(336) En la inmensa mayoría de estos casos, el virus lo había transmitido directamente un ave infectada.
Entre las medidas recomendadas por la OMS para combatir la propagación de la enfermedad se encuentran la formulación de un plan contra la pandemia de la gripe, al que pueden contribuir profesionales de la enfermería y representantes de asociaciones del sector.(337) Estas medidas tienen consecuencias para los derechos humanos, tanto desde el punto de vista de su adecuación para la protección del derecho a la vida y a la salud de la población como respecto a la proporcionalidad y el respeto de los derechos civiles y políticos individuales, entre ellos el derecho de asociación y circulación.

5.6.3 Otras infecciones agudas
 

5.6.3.1 El síndrome respiratorio agudo y grave (SRAG)

El primer caso de SRAG se comunicó en China en marzo de 2003, lo que hizo pensar que la posible infección se había producido en febrero de 2003 o incluso en noviembre de 2002.(338) Generó alarma a escala mundial y provocó la aplicación de drásticas medidas de control en muchos países. Los trabajadores de la salud fueron uno de los primeros grupos de población que contrajo la infección. En 2003, el CIE observó que la aparición del SRAG podía crear inquietud entre los profesionales de la enfermería por la posibilidad de verse infectados, así como acarrear que sus comunidades y sus familiares los condenaran al ostracismo por el miedo a contraer la enfermedad.(339) En TaiwánTaiwánrenuncias de profesionales de la salud durante brote del SARG, durante ese mismo año, más de 160 trabajadores sanitarios renunciaron a sus puestos de trabajo o se negaron a tratar a pacientes con SRAG en los hospitales, lo que da idea de la preocupación que reinaba en la sociedad. El gobierno reaccionó amenazando con retirarles sus licencias profesionales.(340) En CanadáCanadáimpacto del SRAG en el personal de enfermería, profesionales de la enfermería de Toronto se negaron a trabajar en los pabellones dedicados a enfermos con SRAG y pidieron que se realizara un estudio oficial sobre el tratamiento de la epidemia.(341) El gobierno chino puso en marcha medidas draconianas para controlar el SRAG, como la amenaza de la pena de muerte para las personas que vulneraran las leyes de salud pública.(342)

En un Documento de Trabajo del Programa de Actividades Sectoriales publicado por la Oficina Internacional del TrabajoOficina Internacional del Trabajo recomendaciones sobre el SRAG se indicaban una serie de medidas para contrarrestar las repercusiones de la epidemia en el entorno laboral del sector de la salud. Entre ellas figuraban las siguientes: divulgación de información en el momento oportuno, formación práctica de los profesionales de la salud para impedir la propagación del SRAG, participación de éstos en la evaluación y control de riesgos, atención especial a los trabajadores mayores y a las personas con defensas bajas, atención a los establecimientos pequeños y a los sectores rurales, apoyo social y psicológico a los pacientes de SRAG y participación de todos los trabajadores en la elaboración de normas sobre salud y seguridad en el trabajo. En el documento se indicaba que las estrategias a largo plazo sobre salud pública, como el desarrollo del personal, contribuirían a combatir en el futuro el SRAG y otras enfermedades hasta ahora desconocidas.(343)
 

5.6.3.2 Otras enfermedades

La aparición ocasional del virus Ébola (muy mortal y que causa la muerte en el 50-90 por ciento de todos los pacientes que presentan síntomas) o de otros virus hemorrágicos ocasiona graves riesgos a la población y al personal sanitario que se ocupa de los enfermos. El Ébola provoca mucho miedo en las comunidades afectadas y ocasiona un grave peligro al personal de enfermería cuando éste no adopta las precauciones apropiadas para el control de la infección ni los procedimientos de protección adecuados.(344) Este hecho pone de relieve la necesidad de facilitar información detallada y estrategias de protección a los trabajadores sanitarios, así como información a la comunidad.
 

5.6.4 El personal de enfermería y los desastres naturales

El maremoto que asoló el sur y el sudeste de Asia el 26 de diciembre de 2004(345) y el huracán que causó grandes daños en la ciudad de Nueva Orleáns y en la zona circundante del sur de Estados Unidos en agosto de 2005Estados Unidos huracán Katrina(346) ilustraron los efectos devastadores de los desastres naturales para las comunidades y el bienestar individual. Situaciones como éstas pusieron también de relieve la interrelación entre los derechos humanos y la política de los gobiernos en el contexto de las crisis humanitarias, como la discriminación en la prestación de asistencia urgente a las víctimas de los desastres naturales. Estas situaciones repercuten en el papel, la capacidad y la responsabilidad del personal de enfermería cuya intervención se solicita en los desastres. Los profesionales de la enfermería que trabajan sobre el terreno pueden facilitar asistencia, pero también información a los equipos que se ocupan de la gestión de los desastres. La asistencia sanitaria y otras ayudas de emergencia deben basarse en los principios de derechos humanos: deben estar disponibles y ser adecuadas, aceptables y de buena calidad. Deben prestarse también de un modo no discriminatorio.(347)

5.7 Migración y asilo
 

5.7.1 Profesionales de la enfermería, refugiados y solicitantes de asilo

Los solicitantes de asilo y los refugiados no forman un grupo homogéneo y tienen multitud de necesidades sanitarias debido a sus orígenes y a sus experiencias vitales diferentes, así como a sus experiencias distintas durante la huida y antes de ella.(348) Además, las necesidades sanitarias de los refugiados y de los solicitantes de asilo diferirán en función de su edad y género. La condicional social, étnica o de otro tipo puede dar origen también a factores que repercutan en las necesidades sanitarias de las personas. Sin embargo, los profesionales de la salud se encuentran con ciertos problemas comunes a muchos refugiados y solicitantes que pueden haber sufrido las consecuencias mentales y físicas de la tortura, como dolores físicos crónicos, depresión y trastornos de estrés postraumático. Otros traumas, como la pérdida o separación de la familia, la observación de actos de violencia o la intervención en acciones militares, pueden tener también efectos perjudiciales para la salud. Además, muchas mujeres y niñas han sufrido violencia de género, como violaciones, sobre todo en los conflictos armados.

Sin embargo, es importante hacer notar que no todos los síntomas de malestar psicológico suponen una enfermedad mental. Varios analistas han subrayado que las reacciones ante las dificultades del exilio constituyen frecuentemente una reacción normal frente a una experiencia estresante y que la asistencia no debe llegar al punto de diagnosticar a los solicitantes de asilo enfermedades que podrían estigmatizarlos todavía más. (349) Sin embargo, si no se trata en el país de asilo, la salud física y mental de estas personas puede empeorar y agravarse por la situación en la que pueden encontrarse. Entre los factores de estrés se encuentran la falta de acceso a un nivel de vida adecuado, como malas condiciones de alojamiento, incertidumbre prolongada sobre la condición de asilo, desconocimiento del paradero de familiares y amigos, aislamiento social e incluso falta de acceso a asistencia sanitaria.(350)

En muchos campos para refugiados de África, la interrupción de la provisión de comida del Programa Mundial de Alimentos o de otros organismos ha acarreado que muchos miles de refugiados sufran una desnutrición grave.(351) En la frontera entre Tailandia y MyanmarMyanmarcampos para refugiados, los trabajadores migrantes y los refugiados o solicitantes de asilo birmanos que viven fueran de los campos para refugiados suelen tener un acceso deficiente a asistencia sanitaria en Tailandia. Aunque los migrantes que han solicitado oficialmente un permiso de trabajo pueden recibir en principio asistencia sanitaria primaria en los centros de salud pública por 30 bahts (menos de un dólar estadounidense), suelen optar por la asistencia médica privada, pues afirman que los trabajadores sanitarios tailandeses los discriminan. Los birmanos que viven en campos para refugiados cerca de la frontera entre Tailandia y Myanmar suelen gozar de una excelente asistencia sanitaria debido a la presencia de varios organismos de ayuda internacional. En algunas zonas fronterizas, organizaciones no gubernamentales internacionales y birmanas han puesto en marcha pequeñas clínicas para atender a la población en peligro. En Tailandia, los birmanos son más proclives a padecer enfermedades transmisibles, como la malaria o la tuberculosis, debido en parte a la falta de asistencia médica en la frontera.(352)

Como profesionales sanitarios que trabajan en primera línea, los enfermeros y enfermeras se encuentran con frecuencia en la necesidad de tratar a refugiados y solicitantes de asilo recién llegados. Debido a las diferencias idiomáticas y a las distintas normas culturales, pueden verse incapaces de facilitar la asistencia adecuada. Los gobiernos deben prever una asistencia sanitaria que tenga en cuenta estas diferencias culturales, como la traducción de la información sanitaria dirigida a satisfacer las necesidades especiales de los solicitantes de asilo y la presencia de intérpretes sobre el terreno. En algunos países, los solicitantes de asilo pueden desplazarse a otros asentamientos, por propia iniciativa o por decisión de las autoridades; por ello, innovaciones como los historiales médicos transportables, que los pacientes pueden llevar consigo, pueden ayudar también al personar de enfermería y a otros profesionales de la salud.

AustraliaAustraliapersonal de enfermería y solicitantes de asilo detenidos: Un enfermero no puede cumplir con su obligación de proporcionar asistencia a los solicitantes de asilo detenidos
En un informe presentado al Comité de Investigación de Menores en Centros de Detención para Inmigrantes de la Comisión de Derechos Humanos e Igualdad de Oportunidades, Wayne Lynch, que trabajaba como enfermero titulado y después como asesor en el centro de detención de Woomera, hacía notar que no podía facilitar la asistencia adecuada a los detenidos porque no disponía de oficina ni de intérprete y porque tenía mucho trabajo (dado que era el único asesor del personal y de los detenidos, cuyo número ascendía a 1.000). El personal tampoco seguía sus recomendaciones. Hacía las siguientes afirmaciones:
En dos ocasiones, los guardias abusaron físicamente de un niño de 10 años. Al no tomar la dirección ninguna medida contra ellos, señalé que se trataba de un caso de abusos contra un menor y recomendé que se informara a los Servicios de Familia y Juventud. La dirección me dijo que si lo hacía me vería en muchos problemas.
Un detenido de 26 años se estaba produciendo daños continuamente (se hacía cortes y se tragaba trozos de vidrio). Lo habían esposado a una cama de la habitación y requería un nivel excepcional de sedación por vía intravenosa e intramuscular. La dirección pretendía que se le administrara en el establecimiento bajo observación del personal de enfermería y no aceptaba que se le excarcelara para llevarlo a un hospital. Al final el responsable médico estuvo de acuerdo conmigo y pudimos conseguir que lo trasladaran a un hospital para que recibiera el tratamiento adecuado.
Una mujer de 60 años con problemas neurológicos no fue trasladada a un hospital en contra de los consejos del personal médico y de enfermería. La dirección creía que era algo psicosomático. Al final, a la detenida se le diagnosticó una apoplejía y fue trasladada a Villawood.
Me enfrenté a frecuentes problemas por parte de la dirección, del DIMA [Departamento de Inmigración y de Asuntos Multiculturales] y de los guardias, que argumentaban que los síntomas de mala salud mental y física que presentaban los detenidos eran algo psicosomático y una estratagema para salir del centro y que no convenía trasladarlos o derivarlos a otros servicios.»(353)

El personal de enfermería forense desempeña un papel específico en la detección y evaluación de abusos y torturas cometidos en el pasado. La prestación de estos servicios requiere un buen conocimiento de las creencias y prácticas sanitarias de otras culturas y una documentación exhaustiva de los indicios. Al describir lesiones o actos de tortura, los pacientes pueden suscitar en los profesionales reacciones de incredulidad, malestar o indignación. Por esta razón, los profesionales de la enfermería deben ser objeto de supervisión, formación y apoyo de forma periódica.(354)

Además de los problemas de salud que se pueden encontrar los refugiados y los solicitantes de asilo, las políticas de asilo cada vez más restrictivas pueden influir en la capacidad de asistencia de los profesionales de la enfermería. En el caso que se describe más adelante, el sistema de asilo mermó con frecuencia la capacidad de un enfermero para cumplir con su obligación de facilitar asistencia.

En algunas jurisdicciones, los solicitantes de asilo se enfrentan a una reclusión indefinida mientras se lleva a cabo el proceso de evaluación de la solicitud. La reclusión puede prolongarse durante varios años –sin que el solicitante de asilo disponga de información sobre cómo ni cuándo acabará–, lo que puede acarrear un grave deterioro de la salud mental de los detenidos.(355)

5.7.2 Los profesionales de enfermería y partería refugiados: transferencia de conocimientos

Numerosos refugiados cuentan con formación profesional en asistencia sanitaria. En países de todo el mundo, estos conocimientos no se aprovechan o se utilizan de forma inadecuada en el país anfitrión. En 2003, en la base de datos recopilada por la Asociación Médica Británica figuraban 839 profesionales de la medicina refugiados en el Reino Unido.(356) En muchos casos, a estos profesionales les resultaba difícil encontrar información, aprobar los exámenes de convalidación del Consejo General de Medicina y encontrar puestos de trabajo en el campo de la asistencia sanitaria.(357) A numerosos profesionales de la salud refugiados no se les permite contribuir con sus conocimientos al país de asilo, debido en parte a que en muchos casos no están en condiciones de llevar consigo durante la huida los documentos que acreditan esos conocimientos. Y cuando han podido hacerlo, muchos se encuentran con que el país de asilo no reconoce su validez. Sin embargo, poco a poco se está reconociendo la capacidad de los trabajadores sanitarios refugiados para ocupar puestos de trabajo en los servicios sanitarios del país anfitrión; a continuación se señalan algunos ejemplos de buenas prácticas.

En Lisboa, en septiembre de 2004, la sección portuguesa del Servicio Jesuita a Refugiados puso en marcha un proyecto para apoyar a los profesionales de la enfermería refugiados. Su objetivo era apoyar al personal de enfermería que no procedía de países de la Unión Europea y cuya cualificación académica no se ajustaba a la de los profesionales de Portugal para que les reconocieran sus títulos. El Servicio Jesuita a Refugiados comentó que el programa había contribuido a reducir la escasez de profesionales de la enfermería en PortugalPortugalproyecto para apoyar a profesionales de la enfermería refugiados. Al final de 2004, 10 profesionales de la enfermería estaban recibiendo formación en hospitales y establecimientos sanitarios. Otros 174 habían solicitado participar en el programa.(358)

En el Reino Unido, organizaciones de refugiados, agencias de empleo y autoridades sanitarias locales están trabajando también para promover la integración de los refugiados en las plantillas de enfermería. En 2004, el gobierno británico anunció un aumento de los fondos destinados al Grupo Conductor para Profesionales de la Salud Refugiados , organismo creado en 2001 para facilitar formación y apoyo a los profesiones de la salud refugiados. Entre los proyectos de este organismo figuran cursos de idiomas, cursos de capacitación clínica, clubes laborales para proporcionar formación sobre entrevistas de trabajo y sistemas de observación de otros profesionales de la enfermería en el puesto de trabajo, y mecanismos de incorporación temporal.(359) En el Reino Unido, la Iniciativa de Leeds para Profesionales de la Enfermería del ExtranjeroReino Unidoaprovechamiento de la formación de enfermeras y enfermeros refugiados, que forma parte de la Fundación del Servicio Nacional de Salud de los Hospitales de Leeds, ha elaborado un programa de formación destinado a los profesionales de la enfermería refugiados. El programa, que es gratuito y tiene una duración de 12 semanas, va dirigido a los refugiados que han recibido formación sanitaria o de enfermería en sus países de origen y su objetivo es mejorar sus conocimientos de inglés, aumentar su comprensión de las funciones de los profesionales de la enfermería y de otros profesionales sanitarios del Servicio Nacional de Salud, y darles la confianza precisa para progresar en su formación profesional. El coordinador de educación y el fundador del proyecto han observado que los refugiados son un recurso que el Servicio Nacional de Salud no ha explotado todavía.(360)

5.7.3 La migración del personal de enfermería y partería

La migración internacional es un fenómeno complejo y suele tener por origen factores sociales, políticos y económicos, sobre todo sueldos bajos y malas condiciones y perspectivas laborales. Puede tener resultados positivos para las personas que migran y repercutir en la capacidad del sector sanitario del país de origen y de acogida. Es un fenómeno con interacciones complejas con los principios de los derechos humanos.(361) Se debe proteger el derecho de los profesionales de la salud a migrar con el fin de conseguir mejores condicionales laborales y mejorar su capacitación.(362)

Entre las razones mencionadas por los profesionales de la enfermería y de la partería para emigrar se encuentran las siguientes: bajos salarios y remuneración insuficiente, perspectivas profesionales limitadas, sensación de que su país o su sistema sanitario no respeta ni valora a los trabajadores sanitarios como es debido, preocupación por la deficiente dirección y gestión del sistema de salud y preocupación por las deficientes prestaciones y perspectivas de jubilación.(363) El hecho de que la comunidad internacional no apoye el desarrollo de sistemas de salud y la formación de personal en países con pocos recursos forma parte del problema, así como las deficientes políticas de algunos gobiernos para contratar y retener a los profesionales de la salud.

El problema de la disminución del personal cualificado de enfermería y partería en los países en vías de desarrollo, fenómeno que se ve acompañado de un aumento de la contratación activa de personal cualificado de estos países por los empleadores que padecen escasez de profesionales de la enfermería en los países ricos, se suele atribuir a la migración. Sin embargo, es una consecuencia evidente de las desigualdades entre los países de origen y de destino(364) y éste es el problema que hay que abordar. Los profesionales de la salud que afluyen a países con elevados niveles de renta puede representar un porcentaje importante del personal del sector sanitario. Según el Consejo de Profesionales de la Enfermería y de la Partería del Reino Unido, más de una tercera parte de los profesionales de la enfermería que acceden por primera vez al sistema de salud británico se formaron en el extranjero.(365) La repercusión de la emigración en los países de origen suele ser mucho mayor que en los países de destino. Por ejemplo, el número de profesionales de la enfermería de MauricioMauricioemigración de personal de enfermería que obtuvieron permisos de trabajo en el Reino Unido en 2002 constituyó un porcentaje ínfimo de los profesionales de la enfermería registrados en el Reino Unido, pero representó casi el 14 por ciento del personal de enfermería de Mauricio. (366)

En la 57ª Asamblea Mundial de la Salud, celebrada en 2004, se adoptó una resolución en la que se instaba a los Estados miembros a desarrollar estrategias y medios encaminados a:
 

mitigar los efectos adversos de la migración de personal sanitario y a reducir al mínimo sus repercusiones negativas en los sistemas de salud; [y] mitigar los efectos adversos de las pérdidas de personal sanitario en los países en desarrollo debidas a la migración, con inclusión de medios para que los países receptores apoyen el fortalecimiento de los sistemas de salud, en particular el desarrollo de los recursos humanos, en los países de origen […](367)

El CIE, en su declaración de posición Permanencia, transferencia y migración de las enfermeras, «reconoce el derecho de cada enfermera a emigrar» y «reconoce también las posibles consecuencias negativas de la migración internacional sobre la calidad de atención de salud». Condena la práctica de la contratación de enfermeras de países cuyas autoridades no han resuelto la planificación de los recursos humanos y los problemas que sufren las enfermeras.(368) La Confederación Internacional de Matronas ha abordado también la cuestión de la migración del personal de partería, tratando de equilibrar los intereses de las profesionales y de los sistemas de salud de los que proceden.(369)

Los países de origen deben velar por que los fondos que se les facilite, incluida la ayuda al desarrollo procedente del extranjero y dirigida a la asistencia médica, se utilicen en el desarrollo y mantenimiento de los sistemas sanitarios, garantizando que los profesionales de la salud gocen de una condiciones de trabajo justas, favorables y dignas(370) y reforzando con este fin los derechos y la estimación personal del personal sanitario. Asimismo, los países de destino pueden trabajar para facilitar una compensación adecuada al personal internacional y adoptar medidas de contratación que animen a los trabajadores nacionales a formarse como profesionales sanitarios. (371) Se ha recomendado también que se contrate exclusivamente a profesionales de países con un excedente de personal(372) y que se planifiquen intercambios para facilitar el trabajo en el extranjero de trabajadores de países desarrollados o en vías de desarrollo.(373)

Algunos analistas han recomendado que se incorpore una dimensión ética a las políticas de contratación de profesionales de la salud en los países con una renta elevada con el fin de estimular las buenas prácticas. El gobierno británicoReino Unidocódigo de conducta para la contratación de personal sanitario ha adoptado un código de conducta para la contratación de profesionales de la salud en el extranjero,(374) aunque se ha criticado por inadecuado.(375)

Después del Congreso del CIE celebrado en TaiwánTaiwánCongreso del CIE en 2005 en mayo de 2005, la Comisión de Titulados de Escuelas de Enfermería Extranjeras y el CIE pusieron en marcha el Centro Internacional para la Migración de las Enfermeras. El centro tiene como objetivo facilitar «un recurso internacional para el desarrollo, la promoción y la difusión de la investigación, de la política general y de la información sobre la migración de las enfermeras».(376) Se han hecho además llamamientos internacionales para que se cree un organismo internacional que regule y coordine la migración con el fin de impedir la explotación y garantizar el respeto de los derechos de los trabajadores de la salud.(377) Varios autores se han hecho eco de estas recomendaciones. (378)

Los Estados deben garantizar la protección de los derechos de los trabajadores de la salud que cruzan las fronteras, incluido el derecho a no sufrir discriminación en los países de destino.(379) Además, la comunidad internacional debe garantizar que los países en desarrollo estén en condiciones de proporcionar a la población un servicio de salud adecuado, facilitándole, por ejemplo, recursos de desarrollo adicionales y específicos con el fin de aumentar la capacidad de los sistemas sanitarios. Estas iniciativas no deben basarse en el principio de restringir la capacidad de circulación, sino en el de asegurar la igualdad en la asistencia sanitaria y garantizar que todas las personas disfruten de acceso al derecho a una salud adecuada.(380) El acceso equitativo a la asistencia sanitaria de todas las personas sigue siendo difícil, pero constituye un objetivo esencial para los países de origen y destino.(381)

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